处方药保险概述
处方药是我们医疗系统的重要组成部分。 美国医学协会杂志（JAMA）报道，2011-2012年59％的美国人使用至少一种处方药。 所以，即使你没有使用长期药物来治疗慢性疾病，很可能你每隔一段时间需要一次处方。
人们开的处方越来越昂贵，其速度远远超过整体通货膨胀率（这不是一个新现象; 1990年的一篇健康事务文章指出，处方成本是老年家庭增长最快的医疗保健支出之一在70年代和80年代）。
美国医学会杂志报道，截至2013年，美国人均处方药开支是其他工业化国家的两倍多，占“整体个人健康护理服务”的17％。 根据2015年Milliman医学指数，从2014年到2015年，处方药的费用增加了13.6％，这是推动医疗保健费用整体增长的主要因素。
很明显，支付处方药是全面健康保险计划的重要组成部分。 但是在过去的几十年里，处方药的报道已经发生了很大变化。 在大多数私人医疗保险政策下，处方保险一直是常态，但在21世纪初的个人市场中，一些承运人开始转向计划，要么根本不包括处方，要么只涵盖仿制药。 根据HealthPocket分析，到2013年初，个人市场上只有82％的计划覆盖处方药，其中包括“覆盖面有限”的计划。
医疗改革和处方药
当“ 平价医疗法案”写成时，立法者知道处方药的覆盖范围必须包括在所有计划中，因为没有处方药的财务和医疗影响可能令人难以置信。
所以处方药是ACA 基本的健康益处之一 ，这意味着自2014年以来，他们已经涵盖了所有新的个人和小组健康计划。大型团体计划（在大多数州，这意味着至少51名员工，尽管在很少有州 ，这意味着至少有101名员工）不需要覆盖ACA除预防性护理以外的基本健康效益，但绝大多数大组计划已经在ACA实施之前就已经涵盖处方药，并且继续这样做。
健康保险计划如何处方？
就健康计划如何处理处方药而言，存在很大差异。 计划可以使用的基本上有三种一般收益设计：
- 可以与医疗免赔额分开的处方免赔额 ，之后根据药物层级应用复合支付。 在建议的2018年福利和支付参数中，HHS指出，他们提出的2018年标准化计划将包括白银计划的单独医疗和处方药免赔额，“这反映了这些QHPs成本分摊结构在覆盖“。 换句话说，这个计划设计在个人市场销售计划中已经非常普遍。 对于HHS在2018年提出的标准化计划，除了3500美元的医疗免税额外，白银计划还会有500美元的处方药可扣除额。
- 一个综合医疗/处方可扣除额，处方支付或共同付款只适用于完全抵扣后才适用。 符合HSA标准的计划不能在免赔额之前提供除预防性护理以外的其他福利，因此这些计划只会在您支付年度免赔额后才支付处方费用。
一些州已经对健康计划要求会员购买特种药物的程度实施了限制，以努力保持药物对于那些只能用非常高成本药物治疗的病患才能负担得起。
但即使你的州还没有，而且你每月坚持支付昂贵药物费用的很大一部分，知道你的健康保险计划将会在你遇到你的时候支付100％的处方费用本年度的最高收入 。 从那时起，您的药物将在今年的剩余时间内全部覆盖。
所有关于配方
处方是您的健康计划将涵盖的药物清单。 在规定中，健康计划将药物分成不同等级，最昂贵的药物通常在1级，而最昂贵的药物在4级，5级或6级，这取决于计划的设计方式。
顶级药物往往是特种药物 ，包括注射剂和生物制剂 。 对于这些药物，消费者通常不得不支付一定比例的费用（即共同保险而不是共同付款 ），除非州法规对特殊药物费用设有上限。
根据HHS和州监管机构制定的指导方针，健康保险公司可以自由开发自己的公式并随时调整。
根据ACA，计划的公式必须覆盖更大的计划
- 每个美国药典类别和类别中至少有一种药物
- 每个类别和类别的药物数量与国家选定的基准计划相同
- 健康计划也需要有一个药房和治疗（P＆T）委员会负责确保该配方是足够全面的。
因此，虽然涵盖了每一类药物，但这并不意味着每一项计划都会涵盖特定的药物，甚至不包括特定领域的任何计划。 然而，如果您和您的医生认为使用不符合您健康计划处方的药物是至关重要的，那么可以提供上诉流程 。
医疗保险和处方药
与私人健康保险计划不同， Original Medicare （Medicare A和B部分）不包括处方药。 2003年，国会通过了2003年度的“医疗保险处方药，改进和现代化法”HR1。该法创建了一个新的计划 - 医疗保险D部分 - 帮助支付医疗保险注册处方药的费用。
为了覆盖处方，医疗保险参与者需要私人保险。 一旦您有资格享受Medicare，有几种方式可以获得处方保险：
- 独立的Medicare D部分处方药计划 ，可与原始医疗保险一起使用
- 包括D部分处方药物保险的医疗保险优惠计划（这些医疗保险优惠计划被称为MAPD）
- 雇主或配偶雇主的补充保险
医疗保险D部分有一个“ 甜甜圈洞 ”，在这期间，参与者最初负责100％的药费。 平价医疗法包括关闭甜甜圈孔的规定; 该进程正在逐步实施，到2020年，甜甜圈洞将消失。
医疗补助和处方药
在每个州，医疗补助都包含处方药。 如果您参加了医疗补助计划（包括因ACA扩展医疗补助而最终符合条件的人员 ），您的处方将全额或以适度的支付方式报销。
但是，对于符合Medicaid和Medicare双重资格的人员 ，Medicaid在2006年实施了Medicare D部分时停止了处方药的投放。 符合双重资格的受益人通过Medicare D部分（而不是Medicaid）接受处方，但额外帮助计划支付处方计划的保费和大部分费用分摊。
处方药折扣计划和独立计划
如果您的祖父母或外祖父母的计划不包括处方药，或者如果您没有保险，那么市场上有各种独立的处方药保险计划和折扣计划。 它们可以由保险公司，药房，药品制造商或AARP等倡导/会员组织提供。
如果你正在考虑这样的计划，请仔细阅读细则。 要知道，通过折扣计划，您通常仍会为高成本药物支付相当可观的费用，因此请记住，如果营销材料表示“高达60％的折扣”，这并不意味着您会得到您可能需要的任何药物的成本的60％。
独立药物计划不算作ACA的最低基本保险，所以如果你没有保险，并且有处方保险或折扣计划，那么假设你是ACA的个人任务处罚，你仍然会陷入困境不免除。
来自
处方是昂贵的，并且具有足够的覆盖范围可以使得能够承担你的药物与没有药物之间的区别。
如果您正在努力支付您的处方费用，那么有处方援助计划可以提供帮助。 如果您对您的福利或可用保险范围选项感到困惑，请与您的雇主的人力资源团队联系，或咨询经纪或导航员，以帮助您比较各种计划。 请不要觉得自己必须全力以赴; 您的社区可提供援助。
>来源：
> Congress.gov。 2003年医疗保险处方药，改进和现代化法。 第108届大会（2003-2004）。
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