甜甜圈漏洞或覆盖率差距是Medicare D部分处方药利益中最具争议的部分之一，也是许多参与D部分药物计划的人所关心的部分。 好消息是，它正在稳步萎缩，到2020年，当你遇到免税额时（如果有的话），你将支付相同的25％药品。
击中甜甜圈洞
尽管所有处方药计划都必须解释其文献和广告中的覆盖率差距，但是当许多参与者突然从共同付款中付款或支付25％的药物费用以支付更大比例的进入环孔。
然而，并非每个Medicare的人都会进入保险范围，如果您有资格获得额外的医疗保险D部分费用支持，您也不会陷入甜甜圈的困境。
甜甜圈的工作原理
这是Medicare在2018年要求的标准D部分药物处方计划：
- 如果您加入Medicare处方药计划，您可能需要支付最初的405美元药费，具体取决于您的计划。 这被称为免赔额 。 有些计划没有免赔额。
- 在首次覆盖阶段（假设计划有免赔额后），您支付共付或共同保险费 ，您的D部分药品计划支付每种涵盖药物的份额，直至您的总额（包括您的免赔额）达到$ 3,750。
- 一旦你和你的D部分药物计划花费了3,750美元用于保障药物，你就会陷入甜甜圈的窟窿中（因为你的计划支付的数额也会计算在内，你不会亲自花这么多钱在自费药物上到达甜甜圈孔时的成本）。 在2011年之前，您必须在甜甜圈洞处支付处方药的全部费用。 然而，从2011年开始，当参与者在甜甜圈洞中时，药品价格开始适用。 在2018年，您在甜甜圈洞中花费不超过35％的覆盖品牌处方药费用，以及覆盖仿制药品费用的44％。
- 甜甜圈洞继续存在，直到您的总支出成本达到5,000美元。 这种年度自费消费金额包括您的年度免赔额， 共付额和共同保险金额 ， 还包括制造商在保费差距期间获得的药品折扣 （所以尽管您支付了品牌成本的35％在2018年在甜甜圈洞里的名牌药物中，85％的药物成本计入您的实际支出中，帮助您尽快脱离甜甜圈洞）。
- 当您的药物支出达到5,000美元时，覆盖率差距就会结束，您的药物计划将在本年的剩余时间支付涵盖药物的大部分费用。 然后，您将负责一小笔共付（3.35美元或8.35美元，取决于该药物是通用/首选品牌名称还是非首选品牌名称）还是共同保险（费用的5％），以较高者为准。 当你只支付很小一部分药物费用时，这个级别被称为灾难性覆盖率 。
上述费用仅包括处方药的费用。 他们不包括您为处方药计划支付的每月保费。
根据您的计划，覆盖范围可能会有所不同
理解您的D部分处方药计划可能与标准医疗保险计划有所不同，这一点很重要，只有当计划为您提供更好的利益时。 例如，您的计划可以消除或减少免赔额。 而且您的计划可以支付覆盖范围内的通用或首选品牌药物。
卫生改革和医疗保险D部分
2010年3月23日签署的“ 负担得起医疗法案”第3301条对医疗保险D部分进行了修改，以减少您在到达甜甜圈洞时的实际费用，其中包括：
- 在2010年，如果你的保险缺口有支出，你应该从Medicare收到250美元的退款。
- 从2011年开始，如果您到达甜甜圈洞，您将获得名牌药物总成本50％的折扣。
- 从2012年开始，联邦医疗保险开始对品牌药和非专利药的成本进行额外折扣。 截至2018年，您在甜甜圈洞中花费了35％的品牌药费，以及仿制药费用的44％。
到2020年，不用支付100％的处方药费用，无论是品牌还是通用药品，您的责任将达到25％。
医疗保险D部分示例
为了更好地了解多少处方药可能会使您花费在医疗保险D上，以下是一些示例：
查理史密斯
查理史密斯需要服用三种药物来治疗他的高血压和高胆固醇。 这些药物将在2018年花费约1,200美元。查理正在转向医疗保险处方药计划，该计划的保费较低，并提供标准的医疗保险药物福利，包括在甜甜圈洞中免税和无药物保险。
这是他的处方药在他选择的计划中将花费的成本：
- 查利将支付405美元的免赔额。
- 然后，他将支付剩余的795美元药费（$ 1200 - $ 405 = 795美元）的25％（共同保险）。 在初始保险期间，他额外的自费成本将为199美元 。 （795美元x 25％= 199美元）。
- 由于Charley没有达到3,750美元的初始保障限额，他不会进入甜甜圈洞。
根据他的Medicare D部计划，Charley的总预计年度现款处方药费用将为405美元（可扣除额）+ 199美元（他的25％的药品保障比例）= 604美元（外加Medicare D部分计划的每月保费） 。
玛丽琼斯
玛丽琼斯服用三种药物治疗2型糖尿病，高血压和高胆固醇 - 所有品牌药物。 这些药物将在2018年花费约4,500美元。玛丽加入了医疗保险处方药计划，该计划提供了标准的医疗保险 药物利益 ，包括免税额和甜甜圈洞中的普通药物的覆盖范围。
这是她的处方药在她选择的计划中将花费的成本：
- 玛丽将支付405美元的免税额。
- 然后，她将支付其药物费用的25％，用于下一个价值3,345美元的药物（即3,750美元的上限减去405美元的免赔额），直到她达到覆盖率的差距。 她在初始保险期内的额外费用将约为836美元 （因为3345美元的25％= 836.25美元）。
- 由于玛丽的药物消费达到3,750美元（405美元+ 3,345美元= 3,750美元），她将进入甜甜圈洞。 在2011年之前，Mary在这一点上将承担100％的费用。 然而，由于所有玛丽的药物都是品牌名称，她在甜甜圈洞里只需支付约35％的药品费用。 在她离开甜甜圈洞之前，她需要再花费1,250美元的药费，但是她自己的成本（药品成本的35％）和药品制造商提供的50％折扣都将达到1,250美元。 因此，虽然这将花费大约1,470美元的药品总费用（1,250美元除以85％），但玛丽只需在自己的口袋里支付约515美元（在1470美元中的35％）。
玛丽的Medicare D部计划年度总预计年度现金支付处方药费用为405美元（可扣除）+ 836美元（她在甜甜圈洞前她的药物保险费的25％）+ 515美元（她必须在甜甜圈洞里付款）= 1,756美元（加上她的Medicare D部分计划的每月保费）。
>来源：
> Medicare.gov。 覆盖差距的成本。
> Medicare.gov。 2020年将实现更多的药物节约。
> Medicare.gov。 节省药物成本。
> Medicare.gov。 药物计划年度扣除额。
>美国。 众议院。 “患者保护和可负担医疗法” 第 3301条 。 于2010年3月23日制定。