口外最大值：它是如何工作的以及ACA如何调节它
假设您获得的保险涵盖在您的保险计划中并使用网络内医院和医生，那么医疗保险自付最高额是您每年需要为您的医疗保健费用支付的最大金额。
在您支付足够的免赔额 ， 共同付款和共同 保险金以达到您的自付最大限额后，您的健康保险公司将在当年剩余时间为您的所有网络内医疗必需保健支付所有费用。
但是，这并不总是这样。 虽然自付最高限额旨在限制您在拥有高额医疗保健成本时的财务风险，但它会让您的健康保险公司面临更多的财务风险。 因此，健康保险公司开发了创造性技术来减轻这种风险。 这些技术会导致您对自己的现金支付最大限度有什么影响，您的健康保险公司在您达到后支付的费用以及您的实际支出限额是多少。
通常情况下 ，Out-of-Pocket的工作原理如何
我们来看一个例子：您有1000美元的可扣除额，20％的共同保险费以及每年5000美元的自付额。
你打破了你的脚踝。 那天晚上你被送到手术室。 你的手术部位被感染。 你住院两周，进行两次手术，再通过家庭保健在家中接受静脉注射抗生素治疗三周。
以下是您的账单如果没有现金最大限额，而现金最高为5,000美元，
- 你的急诊室账单是4,000美元。
如果没有现金支付限额，您可以支付1000美元的免赔额和600美元的共同保险金。
凭借自费限额，您可以支付相同的1000美元免赔额和600美元的共同保险金。
- 你的医院账单是40,000美元。
如果没有自费限制，您需要支付8,000美元的共保（20％）。
凭借自费限额，您只需支付3,400美元。 您已达到您的自付最高限额，并停止支付（5,000美元的总额来自您的1000美元可抵扣额，600美元的共同保险金额用于ER访问，以及3,400美元的共同保险金用于医院账单）。 - 你的家庭医疗保健账单是$ 3,000。
如果没有自费限制，您需要支付600美元的共同保险金。
凭借自己的限额，您不需支付任何费用。 您的健康保险公司支付家庭医疗保健的全部费用，因为您已经达到了自己的最大限度。 - 你脚踝骨折的总费用是47,000美元。
如果没有自费限额，您需要支付10,200美元; 你的保险人支付36,800美元。
凭借现金支付限额，您可以支付5000美元; 你的保险人支付42,000美元。 - 今年晚些时候你需要更多的医疗保健服务。
如果没有现金支付限额，您需要支付20％的共同保险金。
凭借现金支付限额，您无需支付任何费用。
2014年之前，这种现成的规则有很大不同
您5000美元的自费限额为您节省了大量资金，但它为您的健康保险公司节省了大量费用。 在“负担得起的医疗法案”开始管理自费限制之前，一些健康保险公司采用不同的策略将成本（和保费）保持在尽可能低的水平。
这些调整将您的医疗保健成本转嫁给了您：您付出更多，而且支付更少。 保险公司使用三种基本技术来做到这一点，由于ACA，保险公司无法再使用这些技术：
- 第一种技术使您难以达到极限，因为您没有将自己的所有费用计入自付最高限额。 一家保险公司可能决定不向其中一项或多项贷记限额：
- 免赔额
- 共付
- 药物共同保险
- 测试的共同保险
- 用于网络外护理的共同保险
- 在第二种技术中，保险公司在达到您的自付额度后并未支付100％的医疗保健费用。
例如，健康计划可能要求您在每次看到医生时都继续付钱，即使您已经达到了最大限度的自付额。 在这种情况下，达到最大值可以防止您在今年剩余时间内支付共同保险金，但不能支付共付额。
了解copays和共同保险之间的区别 。
一些健康计划从最大限度的自付额中排除了处方药共同保险。 在这种情况下，即使达到了您的自付额度，您也必须继续支付处方费用。 如果您的药物共保率为30％，而且您每年的费用为30,000美元的高价生物药物，则即使您拥有5,000美元的自付额，您仍需为该药支付9,000美元。 - 第三种技术为您的健康保险覆盖范围的不同部分创建了独立的自付最大值。 最常见的例子是处方药自己的最大数量，以及其他一切单独的最大数量。
在您达到药物自费限制之后，保险公司承担您处方费用的100％，但您继续支付您的非药物费用份额。 在您达到所有其他保险范围的最大自付额后，保险公司将全部支付您的非药物医疗保健费用，但您仍继续支付您的药品费用份额，除非您还达到了“药物的最大口袋。
健康保险公司并未覆盖您的医疗保健的百分之百，直到您达到两项自费限额。 如果每个限额为$ 5,000，则在健康计划开始支付100％之前，您已支付$ 10,000。
平价医疗法案和支付最高限额
这些风险缓解技术不仅让消费者感到困惑，而且还让人感觉他们受到了不公平待遇。 毕竟，如果您的自付额最高为5,000美元，那么您为什么还不得不为自己的健康计划涵盖的处方药自费支付9000美元？ 立法者通过规范医疗保险现金限额来回应这种消费者的挫折感。
“ 负担得起的医疗法案”让自付费用最大限度地减少了复杂性。 它限制了每年自付额的最大值。 它要求免赔额，共付额和共同保险金都可以用于自付额度。 这一要求消除了健康保险公司的第一个风险缓解技术。
ACA要求健康计划支付100％的费用，一旦实现了自费限制，即可从网络提供商那里获得覆盖护理费用。 这个要求消除了第二技术。
2017年，非祖父健康计划的单身个体不得超过7,150美元，或家庭为14,300美元 （个人自付额度 必须嵌入家庭健康计划中 ，家庭成员不能被要求支付超过7,150美元）。
2018年，这些限制将增加到个人的7,350美元和一个家庭的14,700美元。 与往常一样，健康计划将能够远低于这些数额（以及许多会），但不超过它们。
ACA还创建了一项医疗保险补贴，降低了符合条件的合格人员的自付费用最高限额 ，并将在2018年继续适用。
补贴和大部分ACA的消费者保护从2014年1月1日开始。然而，一些大型团体健康计划不需要遵守，直到2015年1月1日或之后开始的计划年（如果他们分别管理医疗和处方保险，他们被允许在2014年有单独的自费限制）。 祖父计划不必遵守所有ACA的规定，所以他们可以继续使用他们有关自付最高限额的旧规则。 在仍然允许它们存在的州， 祖母计划也可以继续使用他们之前的ACA自付额，但是祖父计划将不得不在2018年底之前终止。
我如何保护自己？
不要因为消费者保护措施而变得自满。 在满足自付最高限额后，您仍需支付一些费用。 这些包括：
- 你的健康计划决定的事情在医学上是不必要的。
- 平衡计费部分和网络外保健的费用分摊。
- 你的健康计划没有涵盖的东西，如整容手术。
- 对不被视为重要健康效益的事物进行成本分摊 。 这些非基本的好处是您的健康计划不必提供但选择的额外津贴。
- 您的健康保险费。
每个健康计划都提供了“利益和覆盖率摘要”或摘要“计划描述”，其中详细说明了自费限制以及什么和没有得到相应的记分。 当您在公开招生期间比较计划或购买健康保险时，请注意这一点。 您也可以致电您的健康计划并询问。
只要健康保险公司在法律范围内采取行动并对政策条款提供明确的解释，就不会冒险降低风险。 你的负担是确保你完全理解你的健康计划的规则。 您需要了解每年可以做多少事情，以便您可以适当地进行预算并为最坏情况制定应急计划。
AHCA将如何更改规则？
美国医疗保健法案（AHCA）于5月初通过了众议院 。 参议院正在编写他们自己的版本，但他们没有听到任何听证会或公开辩论，所以我们不知道他们计划保留的众议院版本有多少。
但该法案的众议院版本确实保留了ACA的现款限额。 但是，这也将使各国能够寻求豁免，从而可以重新定义被认为是重要的健康益处 。 而ACA的现款限额仅适用于基本的健康福利。 因此，如果一个州允许健康保险公司提供不包括产假的个人市场计划（通过重新定义基本健康福利和不包括产前护理），产科护理费用将完全超支，而且不会计入他们的保险计划的自付额最高限额。
参议院可能会也可能不会保留允许各州重新界定基本健康福利的规定，但如果这样做，则会削弱ACA规定的最高自付费用的保护。
资料来源：
医疗保险和医疗补助服务中心，负担得起的医疗法案实施常见问题集18。
卫生和人类服务部 。 > 病人保护和平价医疗法案; 与基本健康福利，精算价值和认证有关的标准 。 2013年2月25日。
>联邦注册，病人 >保护>和负担得起的医疗法案; HHS 2018年效益和支付参数通知; 特别登记期和消费者操作和计划计划的修改 >。 2016年12月22日。
美国劳工部。 关于平价医疗法实施的常见问题第十二部分。 2013年2月20日。
美国劳工部。 关于“负担得起医疗法”实施（第XVIII部分）和心理健康平等实施的常见问题，2014年1月9日。