在离开网络护理之前需要了解什么

by 伊丽莎白戴维斯，RN

您有很多原因可能会离开您的健康保险提供商网络以获得护理。但是，在网络外进行护理会增加您的财务风险，并增加您因接受医疗护理而出现质量问题的风险。虽然你不能完全消除你增加的风险，但如果你事先做好功课，你可以减少风险。

在您离开网络之前，请清楚了解所涉及的风险以及您可以如何管理这些风险。首先了解为什么让医疗保健脱离网络带来更多风险。

为什么要关心网络外在财务风险

您失去健康计划折扣。

当您的健康保险公司在其供应商网络中接受医生，诊所，医院或其他类型的供应商时，它会为该供应商的服务协商折扣费率。当你走出网络时，你不受保健计划折扣的保护。你将得到的唯一谈判折扣是你为自己谈判的折扣。由于您的工作人员没有高强度的谈判代表，确保您得到很好的交易，您的护理风险会增加。

你的成本份额更高

您的费用份额是您必须为任何特定服务支付的抵扣，共付或共同保险。

当你走出网络时，你的成本份额更高。这是多高取决于你有什么类型的健康保险。

如果您的健康计划是HMO或EPO ，它可能根本不包括网络外护理。这意味着您将负责支付您的网络外护理费用的100％。

如果您的健康计划是PPO或POS计划，它可能会对网络外护理的成本做出贡献。但是，如果您留在网络中，它将不会支付比例大得多的账单。例如，您可能有20％的网络护理共同保险和50％的网络外护理共同保险。

即使您的免赔额可能会受到影响。如果您的健康计划有助于减少网络外护理费用，则可能会发现您有一种可用于网络护理的免税额和另一种可用于网络外护理的免税额。

您可以进行平衡计费。

当您使用网络内提供商提供涵盖的健康计划服务时，该提供商已同意不向您收取除您的健康计划已协商的免赔额，共付和共同保险以外的任何其他费用。

当您使用网络外供应商时，不仅可以由供应商向您收取任何他想要的费用，他还可以向您收取任何在您的健康保险公司支付费用后遗留下来的费用。称为余额结算，这可能会花费你数千美元。

这是它的工作原理。您决定使用网络外供应商进行心脏导管插入术。您的PPO拥有50％的网络外保健共同保险，因此您认为您的健康计划将支付您网络外护理费用的一半，并且您将支付另一半的费用。

心脏导管插入15000美元的账单，所以你认为你欠7,500美元，对吧？错误！

您的PPO会查看这笔15,000美元的账单，并说出“这太多了。该护理更合理的收费是6,000美元，所以我们只允许 6,000美元的收费。我们将支付合理的6,000美元的一半。“PPO支付3,000美元。

网络外提供商不关心你的健康计划认为是合理的费用。它将您的PPO的3,000美元付款记入$ 15,000帐单，并向您发送帐单余额（这就是为什么称为余额结算的原因）。你现在欠了12,000美元，而不是你认为欠你的7,500美元。

您限制保护您的自付最大限额。

您的健康保险政策的自付最高限额旨在保护您免受无限的医疗费用。它会为您每年必须支付的免赔额，共付额和共同保险金总额设置上限或最高限额。例如，如果您的健康计划的自付额最高为6,600美元，那么一旦您支付了当年的免赔额，共付额和共同保险费共计6,600美元，您就可以停止支付这些费用分摊费用。您的健康计划在本年剩下的时间内为您的医疗保健费用提供100％的选项卡。

然而，许多健康计划并不能保证您能够脱离自己的网络，从而获得最大的自付额。由于如果您制定了成本高昂的健康状况，自付最高限额可能是您和绝对财务损失之间唯一的一种情况，选择在保护该自付额以外的情况下获得医疗护理会增加您的财务风险。

有网络外护理的护理质量问题

许多人在网络外寻求护理，因为他们认为他们可以获得比他们的健康计划的网内提供商提供的更高质量的护理。尽管这可能是也可能不是真的，但请注意，当您离开网络时可能会失去一些质量保护。

您可能在协调您的护理方面遇到问题。

特别是在健康计划中，无法支付任何网络外护理费用，因此没有一个好的系统可以让网络外提供商对您的网络提供商给予的关怀进行平稳的协调。

最终，您有责任确保您的网络内医生知道您的网络外医生正在做什么，反之亦然。您将成为常规网络内提供商与您的网络外供应商之间的耐心和信息渠道。

在轻率地接受与您一起降压之前......意识到降压永远不会停止。你不必介入一次来填补这个沟通的空白。每次预约时，你都必须这样做，接受检查，改变你的健康状况，或改变治疗计划。

你不只是弥补你的医生之间的沟通差距，你也可以在你的网络外供应商和你的健康计划之间做这件事。例如，如果您的网络外心脏病专家想要订购需要您的保险公司预授权的测试或治疗，您将负责确保您获得预授权。如果您没有获得预授权，您的健康计划可能会拒绝付款。

您将失去提供者的健康计划筛选。

在允许医疗保健提供者参与其提供者网络之前，您的健康计划会筛选他或她。这可能很简单，只要检查提供商的许可证是否具有良好信誉或该设施是否得到了认可的医疗保健认证机构（如JCAHCO）的认证。但是，认证过程可能比这更加复杂和详细，提供的服务很难让您自己复制。此外，许多健康计划都有持续的计划，监测其网络内提供商向其成员提供的护理质量。不符合质量标准的供应商有可能从网络中掉落。

当你走出网络时，你会失去健康计划质量筛选和监测计划的安全网。

您将失去健康计划对提供商的倡导。

如果您遇到问题或与网络内提供商发生争议，您的健康保险公司可以代表您成为强大的倡导者。由于您的健康计划代表了该提供商的数千名客户，因此提供商会注意到健康计划是否会在您的论点背后引起强烈反响。如果健康计划认为提供者的行为不合适，甚至可能使他或她脱离其网络。虽然目前很少有进展，但很高兴知道你有一个有影响力的人在你身边。

另一方面，网络外提供商不能不在乎你的健康保险公司的想法。此外，无论发生争议的事件多么令人震惊，您的健康保险公司不会浪费时间为您提供无法影响的网络外供应商。