余额结算发生在您支付了您的免赔额 ，共同保险或共同付款之后，并且您的保险公司还支付了您有义务为您的医疗账单支付的所有费用。 如果该账单上仍有余额 ，医生或医院希望您支付该余额，则您需要支付余额。
余额结算是否合法？
有时它是合法的，有时它不是; 这取决于情况和你所在州的保险法。
余额结算通常是非法的 ：
- 当您拥有Medicare并且您正在使用接受Medicare分配的医疗保健提供者时。
- 当您有Medicaid并且您的医疗保健提供者与Medicaid达成协议时。
- 当你的医生或医院与你的健康计划签订合同时，你的收费超过了合同允许的范围。
在这些情况下，医疗保健提供者与Medicare，Medicaid或您的保险公司之间达成的协议包含禁止平衡计费的条款。 例如，当医院向Medicare申请查看Medicare患者时，它必须同意接受Medicare协商的费率（包括您的可扣除费用）作为全额付款。 这被称为接受医疗保险分配 。
余额结算通常是合法的 ：
- 当您使用与您的保险公司，医疗保险或医疗补助没有关系或合同的医疗保健提供者时。 这在礼宾医疗实践中很常见，如果您在健康保险计划网络之外寻求护理，情况也是如此。 您的计划可能包含一些网络外费用，但网络外提供商没有义务接受您的保险公司的付款作为全额付款; 他们可以向您发送剩余费用的账单，即使这比您的计划的网络外支付或免赔额多。
- 当您获得的服务不在您的健康保险政策范围内时，即使您从与您的健康计划签有合同的提供商处获得这些服务。 对于没有医学需要的整容手术，这种情况很常见。 在这种情况下，您将负责整个账单。
由于健康保险由各州监管，因此州法律可以影响平衡计费是否合法和何时合法。 有些州有关于余额结算的具体法律，与上述基本原则有所不同。 了解更多关于Kaiser家庭基金会平衡账单的州法律。
平衡账单的工作原理
当您从医疗机构，医院或其他医疗服务提供者那里获得医疗保险提供者网络 （或者，如果您拥有医疗保险，来自不接受医疗保险分配的提供者）的医疗保健提供者的照顾，该医疗保健提供者可以向你收费，无论他或她想向你收费。 由于您的保险公司未与该提供商商定任何费率，因此他/她不受与您的健康计划签订合同的约束。
如果您的健康保险公司同意支付您网络外护理的一定比例，则健康计划不会支付实际收费的百分比。 相反，它会支付一定比例的费用，否则称为合理和惯常的数额。 您可能会猜到，合理和惯常的金额通常低于您实际计费的金额。 余额法案来自您的保险公司所说的合理与习惯之间的差距，以及医生或医院实际收取的费用。
以下是住院率为20％的联合住院治疗和40％联网住院的共同保险的例子：
| 网络医院（20％共同保险） | 带有余额账单的网络外医院（40％共同保险） | |
| 医院收费 | $ 60,000个 | $ 60,000个 |
| 保险人谈判折扣率 | $ 40,000个 | 没有折扣，因为这家医院没有网络 |
| 保险公司的合理和习惯费率 | $ 45,000名 | |
| 保险人付款 | 32,000美元（40,000美元折扣率的80％） | 27,000美元（45,000美元合理和习惯费率的60％） |
| 你支付共同保险金 | 8,000美元（40,000美元的20％） | 18,000美元（45,000美元的40％） |
| 平衡帐单金额 | $ 0 | 15,000美元（医院的原始账单减去保险和共同付款） |
| 全额付款时，您已付款 | $ 8,000个 | 33,000美元（您的共同保险金加上余额。） |
平衡帐单什么时候发生？
在美国，平衡计费通常发生在您从医疗机构或医院获得医疗服务（不属于您的健康保险公司的供应商网络或不接受医疗保险分配）的情况下。
惊喜平衡账单：在网络设施中工作的网络外供应商
这可能会发生意外，即使您尝试保持网络连接。 例如，你去了一家网络医院，但是阅读你的X光片的放射科医师不在网络中。 医院帐单反映了网络内的费率，并且没有结算费用，但放射科医生，因为他没有与保险公司签订合同，可以随意向您收费，并且可以自由地平衡帐单。 类似的情况出现在：
- 麻醉医师
- 病理学家（实验室医生）
- 新生儿科医生（新生儿医生）
- 强化派（专门从事ICU病人的医生）
- 住院医师（专门住院患者的医生）
- 放射科医生（解释X射线和扫描的医生）
- ER医生
- 耐用医疗设备供应商（即提供人们在医疗程序后需要的拐杖，支架，轮椅等的公司）
- 从其他人选择的提供商处收到的服务。 当您在医生办公室进行巴氏涂片或活组织检查，或您的家庭健康护士抽血时，可能会发生这种情况。 如果您的医生或护士将标本发送到网络外实验室，该实验室可以为您计费。
这些“令人惊讶的”平衡计费情况对于患者尤其令人生气，他们经常认为，只要他们选择了网内医疗机构，他们的所有医疗服务都将在其健康计划的网络内涵盖。 为了应对这种情况，一些州制定了消费者保护规定，限制突然平衡计费（重要的是要注意，国家规则通常只适用于国家规定的健康计划。大多数大型雇主使用的自保计划是受监管的根据联邦法律，根据ERISA）：
- 亚利桑那州于2017年颁布了参议院第1441号法案。该法案将于2019年生效，并允许接受惊人的平衡账单（从在网络中执行服务的网络外提供商）达到1000美元或更多的患者寻求仲裁。 仲裁程序最终将解决医疗服务提供者与保险公司之间的问题，从而免除患者对余额法案的责任。
- 自2015年以来，纽约一直保护患者免受突如其来的账单支出
- 2016年加利福尼亚州颁布了AB72; 它适用于2017年7月1日或之后签发或续签的计划，并防止患者必须支付网络设施收到的网络外网络费用。
- 佛罗里达州于2016年颁布了HB221。该法规保护患者免于在紧急情况下以及患者在网络设施内寻求护理并且在没有其他选择的情况下由网络外的网络提供者设施。
- 马里兰州，伊利诺伊州和康涅狄格州也制定了保护消费者免受惊喜余额结算的法规 许多其他州都有部分保护措施。
平衡计费通常不会发生在接受医疗保险分配的网络内提供商或提供商，因为如果他们平衡账单，他们违反了他们与保险公司或医疗保险合同的条款。 他们可能会失去合同，面临罚款，受到严厉的处罚，甚至在某些情况下会面临刑事指控。
当您使用网络内提供商时会发生这种情况，但您获得的服务不在您的健康保险范围内。 由于保险公司不会就其不涵盖的服务协商价格，因此您不受保险商协商的折扣保护。 提供商可以收取他或她希望的任何费用，并且您对整个账单负责。
如果你正在平衡账单
如果您已收到一笔余额账单或正在考虑获得将导致余额账单的医疗保健服务，您可以选择如何处理这种情况。 了解您的选择以及您可以使用什么策略来处理“ 余额结算 - 如何处理它，如何处理 ”中的余额结算 。
>来源：
>英联邦基金。 卫生保健提供者的平衡计费：评估各国的消费者保护
>美国劳工部。 雇员退休收入保障法。