ORBITA试验对您意味着什么
2017年11月，“ 柳叶刀”杂志报道了一项独特的临床试验结果，立即将心脏病世界置入动荡之中。 ORBITA试验针对支架治疗稳定型心绞痛的有效性提出了三十年的心脏病学教条。 ORBITA试验得出的结论是，与假手术相比，支架在稳定型心绞痛中没有明显的临床改善。
心脏病专家在这段时间内将支架归功于支架的真正原因不外乎是安慰剂效应吗？ 专家一夜之间形成战斗线。 一组宣称ORBITA试验应该结束支架治疗稳定性心绞痛的做法。 第二组专家坚持认为，ORBITA试验虽然有趣，但却有致命缺陷，而且根本不应改变临床实践。
这场聚会战争看起来像是几年内不会解决的战争。 当然，这就是临床科学的进步。 对我们来说，问题是：今天一个人如何应对稳定性心绞痛（当专家们仍在争吵时），现在该怎么办？
如果我们退一步并客观地看待现有数据，结果并不难想出一种治疗稳定型心绞痛的方法，这种方法是合理的，并且也符合临床试验（包括ORBITA）的证据为它今天存在。
稳定型心绞痛支架
支架是在血管成形术过程中在阻塞的动脉内扩张的丝网支柱。 在血管成形术中 ，气囊在动脉粥样硬化斑块的部位充气以减轻堵塞。 支架同时展开以保持动脉支撑开放。
血管成形术加支架术经常被医生称为“经皮冠状动脉介入治疗”或PCI。
PCI被开发为冠状动脉旁路移植术 （一种开放心脏手术程序）的微创替代品。 自开发PCI以来，接受旁路手术治疗的冠心病患者比例显着下降。
有时候使用PCI是非常重要的。 立即PCI显着改善了患有急性冠脉综合征（ACS）的人的结果 - 急性冠状动脉堵塞引起的一系列危及生命的问题。 由ACS引起的三种临床综合征包括不稳定型心绞痛 ， ST段抬高心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） 。 对于其中的许多综合征，通过几项临床试验已将快速PCI作为治疗选择。
多年来，对于大多数由冠状动脉中更慢性，固定，部分堵塞引起的稳定型心绞痛 - 心绞痛患者，支架置入术也是首选治疗方法。 这些PCI患者的心绞痛缓解是显而易见的，并且人们认为他们的心脏病发作风险也会降低。
然后，在2000年代后期， COURAGE试验显示，与积极的药物治疗相比，PCI并没有显着降低稳定型心绞痛患者心脏病发作或死亡的风险。 自那时以来，临床指南一直敦促心脏病专家在稳定型心绞痛中使用PCI只是为了缓解心绞痛症状，并且仅限于那些无法用药物有效治疗的人。
虽然很难客观记录，但似乎很多心脏科医生（尽管指南说了什么，尽管有临床试验的证据）仍继续使用支架作为稳定型心绞痛的一线治疗，而不是作为二线治疗与药物失败的人。
他们会这样做，他们会告诉我们，因为没有什么比摆脱心绞痛的支架好。
实际上，几乎每个人都相信支架是缓解心绞痛的最有效方法，即使那些敦促心脏病专家先尝试积极的药物治疗的人也是如此。 它已成为虚拟教条：尽管存在所有缺点，但支架置入术是治疗稳定型心绞痛的一种高度可靠和有效的方法。
但是现在，ORBITA试验已经把这个教条抛到了动荡之中。
ORBITA研究做了什么
ORBITA研究人员测试了一个令人吃惊的假设。 他们问：如果支架治疗后患者的心绞痛缓解不是由于动脉开放引起的，而是安慰剂效应呢？ 为了验证这一假设，他们将实际支架与假支架手术进行了比较。
他们招募了200名稳定型心绞痛患者，并在冠状动脉中至少有一处出现严重堵塞（超过70％被阻止）。 在优化医疗治疗六周后，以及广泛的基线测试后，测量其心绞痛程度及其运动能力后，受试者随机接受支架或假支架手术。 在假手术中，受试者接受了整个PCI手术，包括在阻塞物上插入导线，但实际上没有进行血管成形术或支架。 手术后，两组均接受PCI术后常规使用的积极抗血小板治疗 。
六周后，再次测试所有受试者以测量其心绞痛和运动能力的程度。 研究人员发现，虽然实际接受支架的患者似乎比那些接受假手术的患者有更多的改善，但两组之间的差异并不显着。
因此，他们认为，支架治疗并不比治疗稳定型心绞痛患者的假手术好。
对ORBITA研究的反应
“ 柳叶刀 ”杂志的一篇社论称，随着ORBITA试验的发表，该研究报告“深刻而深远”，并呼吁修改正式治疗指南，以便在稳定型心绞痛患者中“降级”使用PCI。
介入心脏病专家（执行PCI的人员）通过他们的组织（心血管血管造影和介入协会SCAI）迅速发布了对ORBITA的广泛批评。 除此之外，SCAI指出，入选患者的心绞痛水平相对较低（即许多人不应该首先选择PCI）。 试验的主要终点（运动时间）是臭名昭着的主观因素，并且存在主要的可变性; 研究规模小，持续时间短; 并且在试验中进行的一个真正客观的缺血评估（称为“峰值应力室壁运动评分指数”的测量）显示PCI有显着改善。 因此，他们总结说，ORBITA的结果虽然有趣，但不应该用来改变临床实践。
所以，正如你所看到的那样，战线已经画好了，我们应该准备好几年的战壕战。
我们应该做些什么？
ORBITA试验的确让人质疑PCI是如何有效地治疗稳定型心绞痛的症状。 正如他们所做的那样，心脏病专家不应该假设即使是冠状动脉中的高度阻塞甚至会缓解症状也会消失。
尽管如此，介入心脏病专家在ORBITA研究中提出了许多合理的问题。 应该引起我们最大问题的是这样的：在这个试验中随机分配的患者有相对较低等级的心绞痛，在目前的指导下，他们中的许多人首先不应该是PCI的候选人。 换句话说，我们不应该认为支架置入对这类患者会有很大影响。 从一开始就没有太大影响的事实应该是可以预测的。
与此同时，介入专家在批评审判时不应过分乐观。 ORBITA研究实际上证明，对于今天在现实世界中常规接受PCI的大部分患者（即患有症状轻微至中度的“显着”阻塞的人），支架治疗实际上不会做任何可衡量的好处。
所以，即使ORBITA没有证明改变现行的正式指导方针是正确的，但它确实证明改变目前广泛的医疗行为是正确的。
如果你今天有稳定的心绞痛
支架已经彻底改变了冠状动脉疾病的治疗方法。 对于患有急性冠状动脉综合征的患者，PCI可以显着降低早期死亡和残疾。 在许多患有严重，使人衰弱的稳定型心绞痛（一组未在ORIBTA试验中接受测试的人群）中，PCI导致症状的重大改善。
但是，尽可能避免支架。 除了PCI手术本身的性能所涉及的风险之外，支架的存在造成了医生和患者的长期管理问题，其最终解决方案仍不清楚。 也就是说，停止PCI后所需的强效抗血小板药物是否安全？ （值得注意的是，ORIBTA试验中的几名患者接受了假手术，在随访期间出现了严重出血事件。）了解更多关于支架持续存在的问题 。
如果你今天有稳定的心绞痛，你的心脏病专家不应该热衷于PCI。 支架不会完全缓解您的医疗问题（即使它能成功治疗心绞痛）; 相反，支架置换会将另一个慢性管理问题交换。
在大多数情况下，心脏病专家应鼓励采取积极的，逐步的抗心绞痛药物治疗试验，而稳定型心绞痛患者应该欢迎从医疗开始的想法。 双方都应该耐心，因为实现最佳药物治疗可能需要几周甚至几个月。
如果严重心绞痛仍然是一个问题，即使在进行药物治疗的积极尝试后，也就是应该认真考虑支架。 详细了解您是否真的需要支架 。
一句话来自
ORBITA试验在稳定型心绞痛治疗的心脏病学领域引起了巨大的混乱。
但是，如果你有稳定的心绞痛，只要你和你的医生客观地看待证据，这个试验的结果就不会使你的治疗变得非常复杂。
虽然ORBITA试验似乎没有理由改变稳定型心绞痛应该如何治疗，但它确实证明改变了实际心脏病专家经常治疗的方式。
>来源：
> Al-Lamee R，Thompson D，Dehbi HM等人。 经皮冠状动脉介入治疗稳定型心绞痛（Orbita）：一项双盲，随机对照试验。 “柳叶刀 2017”; DOI：10.1016 / S0140-6736（17）32714-9。 抽象
> Brown DL，Redberg RF。 最后的钉在棺材中Pci在稳定的心绞痛？ “柳叶刀 2017”; DOI：10.1016 / S01406736（17）32757-5。 社论
>心血管血管造影和介入协会。 SCAI检查深度PCI试验的优势和劣势。 2017年11月2日。https://medicalxpress.com/news/2017-11-scai-strengths-weaknesses-sham-pci.html