任何患有冠状动脉疾病（CAD）的人都需要进行积极的药物治疗和风险因素调整，以降低心脏病发作的风险，并控制心绞痛症状（如果存在的话）。
有时仅靠药物治疗是不够的，需要血运重建治疗。 血运重建意味着血管成形术和支架或者搭桥手术 （也称为冠状动脉旁路移植术，或CABG）可以缓解冠状动脉显着阻塞的部位。
所以，在任何被诊断患有CAD的人中，医生和患者都应该考虑两个问题。 首先，单是药物治疗是否足够，还是应该进行血运重建？ 其次，如果血运重建被推荐，是否应该用支架置入，还是与CABG一起使用？
什么时候推荐血运重建？
在大多数患有CAD的人群中， 药物治疗以及适当的改变生活方式以改善心脏病风险应该成为首选方法。 具体而言，对于稳定型心绞痛 （发作时可预测的心绞痛，仅在运动等特定情况下发生的心绞痛）患者，药物治疗与血运重建在预防心脏病发作方面同样有效，并降低心血管死亡风险。 所以在这种情况下的药物治疗实际上总是治疗选择。
然而，在某些情况下，血运重建治疗通常是更好的选择。 这些包括：
- 心脏病发作类型的人被称为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI） 。
- 患有不稳定型心绞痛 或非ST段心肌梗死（NSTEMI）的患者，在进行积极的药物治疗时不能迅速稳定。
- 尽管接受最大药物治疗仍无法控制的稳定型心绞痛患者，或无法忍受控制它的必要治疗的患者。
- CAD解剖学将他们纳入血管再生比医学治疗更有可能改善生存率的人群中。 这些患者包括左冠状动脉主干阻塞严重的患者，以及所有三条主要冠状动脉（左前降支和左回旋支）严重阻塞的患者。 阅读更多关于冠状动脉解剖 。
何时支架首选CABG？
一旦确定需要血管重建术，下一个决定是是否使用血管成形术和支架术，或者是CABG。
STEMI患者的支架治疗通常优于CABG，因为它是打开阻塞冠状动脉的更快捷方式。 在急性冠状动脉综合征 （ACS，如NSTEMI或不稳定型心绞痛）等其他形式的患者中 ，当快速开放阻塞的冠状动脉时，支架治疗通常被认为是必要的。
对于稳定型心绞痛患者，在接受药物治疗失败的患者中，支架置入术对于那些冠心病患者冠心病的患者来说通常是首选。
在那些需要血运重建并有双血管CAD的稳定型心绞痛患者中，一般建议使用支架，除非他们也患有糖尿病，或者他们的冠状动脉解剖结构被认为是复杂的。
什么时候CABG优先于支架？
CABG被认为对3支冠状动脉疾病患者产生更好的长期结果。
在大多数左冠状动脉疾病患者中，CABG被认为也比支架置入术更好。 然而，对于因左主干动脉阻塞而发生ACS的患者，支架可能是更安全的选择，因为它可以更快地完成。
对于患有糖尿病的2支CAD患者，CABG是更好的选择。
最后，总体而言，与CABG血运重建相比，那些需要重复血运重建的患者比那些接受支架的患者更少。 出于这个原因，几乎任何需要血运重建的人都应该至少将CABG作为一种选择加以讨论。
SYNTAX试验
如果我们要总结CABG优于支架的情况，我们可以说对于有“复杂”CAD的人群，CABG的结果往往更好。 “复杂”CAD包括3支病变患者，左主干冠状动脉疾病，一些2支病变患者以及几乎所有患有CAD的糖尿病患者。
2009年发布的SYNTAX试验是最具权威性的随机临床试验，用于比较支架与复杂CAD患者的CABG。 这项研究表明，与接受支架治疗的患者相比，接受支架治疗的患者终点事件（死亡，中风，心脏病发作和再次血运重建的复合终点事件）显着减少（12.4个月后为12.4％比17.8％）。 2015年的BEST试验报告了类似的结果。
因此，两项主要的随机临床试验比较了支架与复杂冠心病患者的CABG，均表明CABG有利。
然而，心脏病专家指出，在SYNTAX试验中，虽然支架的复合终点更差，但12个月后CABG（支架0.6％，CABG 2.2％）的短期中风风险更高。 这是一个合理的观点，尽管三年后两组的卒中风险在统计学上相当。
进行SYNTAX试验的研究人员此后开发了他们所称的“SYNTAX评分”，该评分从复杂性的角度对患者CAD的特征进行了基本评分。 SYNTAX评分较低的患者与支架患者SYNTAX评分较高的患者相比，支架治疗相对更好。 然而，尽管许多心脏科医师使用SYNTAX评分来帮助确定复杂CAD患者是否应该接受支架置入术或CABG，但这种评分系统本身并未在临床试验中进行测试。
底线
底线是对于大多数需要进行冠状动脉血运重建和冠状动脉左主干严重三支血管阻塞或明显堵塞的患者，CABG通常应被视为治疗的主要方式。
支架置入术通常优先于ACS患者，单支CAD患者以及2支冠状动脉CAD非糖尿病患者。
应该为那些在了解了所有风险和收益之后仍然选择侵入性较小的方法的人使用支架替代复杂CAD的CABG。
>来源：
> Farooq V，van Klaveren D，Steyerberg EW等人。 指导个体患者冠状动脉旁路手术和经皮冠状动脉介入治疗决策的解剖和临床特征：语法评分的发展和验证II。 柳叶刀2013; 381：639。
> Park SJ，Ahn JM，Kim YH等人。 依维莫司洗脱支架或冠状动脉旁路手术的试验。 N Engl J Med 2015; 372：1204。
> Serruys P，Morice MC，Kappetein P等人 经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉搭桥术治疗重度冠状动脉疾病。 N Engl J Med 2009; 360：961-972。