2017年对于医疗保健改革来说是一个动荡的一年，但几乎所有由共和党领导的解除“平价医疗法案”（ACA，通常称为奥巴马医改）的努力都没有成功。 2017年推出的这种废除和替代法案将不可能在2018年重新出现，但特朗普政府和共和党议会下ACA和医疗改革的未来仍不确定。
一直是前沿和中心的问题之一是预先存在的条件。 ACA取消了个人和小型医疗保险市场的医疗承保，因此现在向所有申请人发放个人和小组计划，无论病史如何，并且没有基于健康状况的定价变化。
对于那些具有重要医疗索赔历史的已有条件和小型企业的人来说，这是一个福音，并且它还为没有预先存在条件的人提供安心，因为医疗条件可能随时出现，有时甚至没有警告。
很容易明白，为什么现有条件的覆盖率一直是ACA最受欢迎的方面之一。 但这也是推高个人市场覆盖成本的条款之一。 高级补贴抵消了绝大多数通过交易所覆盖的人的成本，但对于那些没有获得补贴的人（包括在交易所之外购买保险的人），保费肯定是一个沉重的负担。
因此，尽管ACA的规则要求健康计划覆盖已有条件，但这个问题仍然存在争议。 共和党立法者提出的一些立法将回滚ACA对具有预先存在条件的人的一揽子保护的各个方面，重要的是要理解这将如何起作用，尤其是鉴于关于这些立法的官方声明通常提供对于如何保持原有条件的人仍然会被掩盖的陈词滥调。
AHCA和预先存在的条件
2017年5月4日，众议院共和党人通过了美国医疗保健法（AHCA），并将其交给参议院。 AHCA是2017年1月的预算决议的结果，该决议指示国会委员会起草和解立法以废除ACA的支出相关方面（如补贴 ， 医疗补助扩张 ， 个人和雇主任务等 ）。
调节票据不受阻碍，所以他们只需要参议院的简单多数。 但它们仅限于直接影响联邦支出的规定，因此无法解决“平价医疗法”的所有方面。 法律学者怀疑，一项破坏ACA预先存在的条件保护的条款将被允许在参议院作为对账单提交。
然而，4月份在众议院增加的对AHCA的麦克阿瑟修正案旨在争取保守派代表的努力，将会做到这一点。 因此，有人假定为了通过参议院，该法案将不得不被大大改变。 最终，参议院共和党人提出了该法案的四个不同版本，所有这些都未通过（“瘦”废除， 更好的照顾和解法 ，奥巴马医疗废除和解法和格雷厄姆 - 卡西迪 - 海勒 - 约翰逊修正案）。
因此，2017年废除和取代大部分ACA的努力都失败了。 作为2017年12月制定的税收法案的一部分，共和党国会议员确实成功废除了ACA的个人授权处罚，但废止到2019年才生效（ 2018年未获保险仍有处罚 ）。
其他大部分ACA在2018年初保持不变，其中包括ACA的规定，要求保险公司减少低收入参与者的自付费用。 这些成本分摊削减 （CSR）不再由联邦政府直接提供资金，但合格的参与者仍可享受这些福利。
但医疗改革辩论还远未结束，目前尚不清楚在未来几个月内可通过零碎的立法和/或行政命令拆除或更改多少ACA。 因此，了解以前为改变有关原有条件的规则所做的努力是很重要的，因为我们将来可能会看到类似的努力。
麦克阿瑟修正案
2017年4月，众议员汤姆麦克阿瑟（新泽西州）提出了对AHCA的修正案，旨在赢得超保守的House Freedom核心小组的支持。 这是成功的，自由核心小组的支持最终导致了足够的选票通过众议院AHCA。
麦克阿瑟修正案将允许各国寻求豁免 - 看起来是一个宽松的批准程序 - 这将允许他们改变几个ACA的消费者保护措施：
- 具有预先存在条件且参与个人市场计划且覆盖率有差距的人（在过去12个月中至少63天）根据新政策的前12个月的病史可能需要缴纳保费。 这些保费有多高是没有限制的，这可能导致一些申请人承担的费用难以承受，这取决于他们的医疗历史。 如果个人市场申请人在覆盖率差距后申请，AHCA将实施一年（不考虑病史）的30％溢价增长率。
- AHCA呼吁对老年人（50-64岁）比年轻人高5倍。 麦克阿瑟修正案将允许各州放弃这一比例，并创造一个更高的比例。 从视角来看，ACA将比例限制为3：1，这意味着老年人的年龄不能超过三倍。
- 麦克阿瑟修正案也会让各国寻求放弃改变基本健康福利的定义。 这意味着如果AHCA已经颁布，那么某些服务在ACA中可能不需要覆盖。 对于已有条件的人来说，这当然是一个重要的问题，因为他们必要的医疗治疗可能不再被保险所覆盖。 根据ACA，基本健康福利只需要由个人和小组计划以及Medicaid承担。 大型团队计划并不需要覆盖他们，尽管大多数人都这么做。
什么是所有不同意见？
如果你看到共和党和民主党人在引入麦克阿瑟修正案后争论AHCA，你可能会看到民主党人说法律会剔除预先存在的条件保护，而共和党人则表示法律特别保护了具有预先存在条件的人。 那它是哪个？
从技术上讲，麦克阿瑟修正案表示，基于原有条件，人们不能被剥夺保障。 这是共和党人在他们表示立法包括预先存在的条件保护时提到的条款。 有时候，他们也会通过说已有条件的人只要保持连续的覆盖范围就不会看到任何不利影响，就可以剔除这个问题。
但魔鬼在细节中。 根据麦克阿瑟修正案，确实申请不可能完全被拒绝（在ACA之前的大多数州，当人们有严重的预先存在的条件并适用于个人市场覆盖面时）。 但是，如果申请人具有预先存在的条件并且在过去12个月中经历了覆盖率方面的差距，那么保险公司可以在豁免州的个人市场中收取更高的保费。
这本质上可以使覆盖范围变得难以负担。 因此，尽管应用程序不会被拒绝，但消费者的覆盖范围并不现实。 我们都有“进入”兰博基尼。 但这并不意味着我们都可以拥有兰博基尼。
麦克阿瑟修正案还引入了关于基本健康益处的复杂情况。 如果一个州选择放宽适用于处方药的规则，例如（ACA的一项基本健康益处），我们可能会看到一些计划没有涵盖所有品牌药和特种药。 对于那些预先存在需要昂贵药物的病人来说，这是一个严重的问题。
同样，如果一个州选择孕产期保险可选（这是另一个重要的健康保险，因此在ACA下是强制性的），个体市场上的大多数保险公司根本不会再提供， 就像ACA之前的情况一样 。
因此，尽管共和党人在技术上正确地表示，经修订的AHCA不会让保险公司根据原有条件拒绝申请，但麦克阿瑟修正案绝对会减少对具有预先存在条件的个人市场的保护。 由于基本健康福利定义的潜在变化，这种影响可能也延伸到雇主赞助的市场。
AHCA会做什么？
AHCA将撤销ACA个人的任务期限惩罚，恢复到2016年年初，取消了目前保持健康人群参与保险的其中一项激励措施（保险仅在足够健康的人群平衡需要医疗保健的人）。 但是，无论申请者的病史如何，覆盖率仍将保证 - 问题。
[请注意，个别任务处罚在2017年底颁布的GOP税法案中被废除，但撤销至2019年才生效。2017年废除和取代ACA的所有立法努力包括追溯废除个人的任务，但是税收法案推翻废除到未来。]
为了激励人们维持保险范围，在没有根据麦克阿瑟修正案要求豁免的州，AHCA将对没有保持连续保险范围的人依靠额外费用附加费。 对于2018年公开招生期后的入学人数（即2018年特殊入学期间或2019年及以后的开放入学期间入学的任何人），申请人如果有入学前12个月的覆盖率为63天或更长。 在计划年度的剩余时间内，保费将保持较高水平。
需要注意的一点是，在覆盖率差距扩大后，更高的保费将适用于参与个人市场政策的任何人。 申请人是否健康或生病并不重要。 从某种意义上说，这基本上阻碍了健康人员在覆盖范围之后招收人员，并可能进一步将保险池推向更恶劣的登记人群。
ACA是否会废除努力会导致ACA恢复保险前规则？
最近Kaiser家族基金会的数据显示，如果我们恢复到2014年之前几乎所有州的医疗保险标准，那么美国27％的非老年人的预先存在条件将使其在个人市场上无法保险。
AHCA最终在2017年不成功，因为所有参议院版本都未通过。 但即使AHCA已经通过，它也没有像ACA之前那样回报。 虽然有一些非常保守的立法者提出这样做 ，但在个人市场恢复全面医疗承保是一个政治上站不住脚的主张。
但即使ACA预先存在的条件保护措施将被取消，但大多数美国人仍将受到保护，这要归功于ACA预先制定的规则。 我们来看看它们是如何工作的：
ACA之前：基于保险类型的规则各不相同
美国人有四种主要方式获得健康保险：雇主赞助的保险，医疗保险，医疗补助和个人市场。 特朗普管理部门可以为他们每个人预计不同的事情。
如果ACA的预先存在的条件保护被废除，那么这四个组的影响就不一致。 ACA在原有条件方面所做的主要变化是在个别市场，约有7％的美国人获得健康保险。
HIPAA仍然保护组计划登记
HIPAA（健康保险流通与责任法案）可追溯至90年代中期，并长期为获得雇主保险的人提供重要保护（约49％的美国人拥有雇主赞助的保险）。 即使完全废除ACA--而不是像AHCA这样的和解法案 - 也不会消除HIPAA条款，因此从雇主那里获得保险的人员仍可覆盖预先存在的条件。
但在ACA之前，根据HIPAA法规，如果参与者在注册计划之前没有保持连续覆盖范围，那么雇主赞助的计划可能会对先前存在的条件覆盖范围（除产假外，假设计划提供产假福利）施加等待期。
只要该人保持连续覆盖至少12个月，且没有63天或更长时间的差距，只要整个覆盖范围生效，就可覆盖原有条件。 但是，如果参加者在报名参加雇主赞助计划之前的63天以上的报道中存在差距，那么该计划可能会对原有条件施加长达12个月的等待期。
ACA取消了这一规定。 根据ACA，一旦该计划的覆盖范围生效，每个雇主赞助的计划以及所有非祖父母 （和非祖父母 ）的个人市场计划都包含预先存在的条件。
ACA还禁止保险公司根据员工的病史向小团体收取额外费用。 HIPAA已经保证小组覆盖范围，但运营商可以向整体健康状况较差的群体收取较高的保费。 一旦ACA生效，这是被禁止的，小组保费只能根据参与者的年龄，地理位置，家庭规模和烟草使用情况。
如果撤销ACA并且替代方案中没有包括禁止等待预先存在条件的条款，则规则将恢复到2014年之前的状态。持续覆盖的人员不会有预先存在的等待期加入雇主健康计划时的条件。 但是，覆盖范围上的差距可能会等待预先存在的条件。 员工健康状况不佳的小团体可能会比拥有健康员工的小团体面临更高的整体溢价。
但AHCA不会取消ACA的规定 （请记住，这是一项和解法案，因此在可能发生的变化方面受到限制）。 根据AHCA，禁止雇主资助计划的预先存在的等待期限将继续有效，而小集团市场的保费不会依赖雇主组的健康状况。
医疗保险和医疗补助将继续覆盖预先存在的条件
医疗补助和医疗保险覆盖预先存在的条件。 医疗保险有一些注意事项，但与ACA没有任何关系：
- 在大多数州，在初始登记窗口 （并且无法访问非常有限的Medigap特殊登记期之一） 之后登记Medigap计划的人员均需接受医疗承保。 他们的申请可以被拒绝，他们可以提供高于标准的保费计划，或承运人可以施加预先存在的条件等待期。
- 在大多数情况下，如果您有终末期肾病（ESRD），您不能参加Medicare Advantage 。
尽管ACA没有改变Medicare和Medicaid之前的现有条件覆盖范围，但它确实大大扩展了Medicaid的使用范围。 自2013年底以来，Medicaid / CHIP的总入学人数已增加了1700多万人，这在很大程度上归功于ACA扩大Medicaid的资格规则。
在ACA之前，大多数州仅针对低收入孕妇和儿童，一些非常低收入的父母，以及残疾人和/或低收入家庭的低收入居民提供医疗补助（包括预先存在的条件的覆盖范围）老年。
根据ACA，31个州和哥伦比亚特区将医疗补助扩大到所有家庭收入高达贫困水平138％的成年人，2018年单身人士年收入略高于16,700美元。
如果ACA最终被废除并且替代品不健全，那么目前拥有医疗补助的数百万人可能会失去现实的保险覆盖面。 他们可以在个人市场购买保险（可能有某种税收补贴），但对于那些收入最低的人来说，这可能在经济上不可行。 如果他们没有保险，他们原有的条件将不再被覆盖，他们可能还需要任何不可预见的医疗保健。
AHCA呼吁冻结2020年扩大医疗补助的入学率，并将医疗补助改为人均拨款或区块拨款，而不是目前使用的现行开放式联邦配套体系。
这并没有成为现实，但特朗普政府已经开始采取不同的方法来限制医疗补助计划的实施，放宽各州可以寻求医疗补助计划的豁免规则（医疗补助由州和联邦政府共同出资，所以各州都有一手制定一些规则）。 奥巴马政府不允许诸如工作要求和终身保障上限之类的事情，但正在得到特朗普政府的批准或考虑。 最终，特朗普政府和共和党议员的目标是减少医疗补助人员。 不幸的是，对于这些人应该如何获得替代性报道并没有一个清晰的描述，并且许多人在没有获得医疗补助的情况下会变得无法获得保险。
预先存在的条件和个人市场
如上所述，AHCA和MacArthur修正案将回滚一些由ACA创建的预先存在的状态保护。
了解在ACA之前如何处理预先存在的条件是理解ACA为什么首先是必需的重要部分，以及如果预先存在的条件保护被改变，那么关键在于什么是关键。
2014年之前， 除了五个州以外的所有个人市场的个人市场覆盖率都是医疗保险，当时ACA禁止这种做法（个人市场覆盖率是您为自己购买的种类 - 通过交换或场外交换 -而不是从雇主那里获得）。
有超过1700万人在个人市场有覆盖。 他们中的许多人在ACA之前已经拥有个人市场覆盖范围，但是有些只有在ACA规则生效后才能获得覆盖范围，并且运营商不再能够根据申请人的病史否认申请。
医疗承保意味着个人市场健康保险申请包括关于申请人病史的长长问题清单。 报道资格取决于答案，对于即使已有条件也允许报名的人员，报酬通常高于标准报酬率。
预先存在的病症基本上包括任何医疗诊断。 超重，胆固醇升高或血压升高，有访问脊椎按摩师的历史......所有事情都由医疗承保人进行分析，以确定申请人是否有资格申请保险，如果是，以什么价格。
ACA改变了这一切。 对于个人市场，ACA的预先存在的条件规则是一个改变游戏规则。 由于医疗史，拒绝申请和增加的保费成为过去的事情，就像已有的病情等待期一样。
除了AHCA之外，GOP立法者在2017年会议上还推出了其他几项ACA撤销/替代立法 。 他们中的许多人呼吁保留ACA目前对预先存在条件的人的保护。
但是，如果ACA的保证问题要求不被保留，那么有两个主要途径可以涵盖过去几年中提出的大多数提案中包含的先前条件：高风险池或“连续覆盖”要求， 或两者。
这两项都包含在由汤姆普赖斯众议员（R，格鲁吉亚）引入的授权患者优先法案中，该法案于2017年2月被参议院确认为卫生与人类服务部长（Price在2017年晚些时候辞职，报告中指出他用私人飞机而不是商业航空公司出差）。 两者都包含在2016年6月众议院共和党提出的医疗改革方案A Better Way中。
高风险池
大多数共和党卫生保健改革建议包括回归高风险人群，以保证无法获得个人市场覆盖的人群（在包含连续覆盖规定的提案中，需要高风险池来覆盖那些没有保持连续覆盖的人，以及其原有条件足够重要以至于无法获得医学承保保险的人）。
90年代和30年代在35个州建立了高风险池。 但是高风险组合模型的整体缺陷是首先需要ACA的部分原因。 这些计划往往很昂贵，并且通常具有较高的自付额和最大限度的最大收益。 此外，由于预算限制，一些高风险人群不得不限制多年来的入学人数。
2014年有保障问题的个人市场覆盖率可用时，高风险的资金池大部分停止运营。但一些州仍然有功能性高风险资产池。 如果有足够的联邦资金，高风险组合可能是未来可行的解决方案。 但是，如果没有足够的资金，他们不太可能比执行ACA之前的年份更成功。
AHCA将分配给各州的联邦资金用于高风险池，但他们也可以将其用于其他市场稳定工作。 专家们普遍指出，AHCA高风险组合的资金不足以让高风险组合运作正常。
持续覆盖
在ACA下，覆盖率是有保证的问题，期限。 无论您注册时多长时间没有参加保险，这与您存在的已有条件无关（但您只能在年度开放登记期间或在特殊登记期内登记，如果您体验资格赛）。
在要求持续报道的各种GOP替代方案下，这个想法基本上将HIPAA的一些保护扩展到个人市场。 无论预先存在的条件如何（即没有医疗承保），持续保险（无论是在团体计划还是个人计划中）的人都可以以标准保费注册新计划。
但是，在覆盖面上出现缺口的人将受到处罚。 这个想法是鼓励人们保持持续的覆盖面，而不诉诸ACA不受欢迎的个人授权。
在没有根据麦克阿瑟修正案要求豁免的州，AHCA应该为未持续覆盖的人提供附加费。 额外的保险费将统一适用于健康和生病的申请人。
这与持续覆盖的规定不同，后者允许保险公司在申请人报名之后进行注册时使用医疗保险。 这就是AHCA在寻求豁免的国家所采用的方法。 在这些州，覆盖率差距较大的健康人士可以按照标准费率报名参加个人市场覆盖。 但是，如果申请个人市场覆盖率并没有前一年的持续覆盖历史，那么拥有预先存在条件（这是一个非常广泛的名单）的人将会受到大幅度更高的保费。
我需要担心吗？
可能，虽然这取决于未来医疗改革的方向。 AHCA不再考虑，但类似的事情可能会在2018年或未来一年引入，特别是如果共和党人在2018年中期选举后维持其在国会的多数地位。
通过众议院的AHCA版本绝对会损害那些在个别市场寻求覆盖的预先存在条件的人。 就基本健康效益可能已被淡化的可能性而言，这也存在问题，使得小组计划的人们难以获得其原有状况的覆盖范围。
即使在大型集团市场上，ACA禁止终生和年度福利最高限额以及限制自付费用的条款仅适用于基本健康福利（不需要在大型集团计划下涵盖，但如果它们他们通常是 - 终生/年度福利限制禁令和适用于自付费用的上限）。 因此，如果基本健康福利回落， 那些持续医疗需求且有雇主赞助计划的人也会受到影响 。
2017年，共和党议员多次表示，AHCA将继续保护已有条件的人，尽管事实并非如此。 医疗改革的未来还有待观察，对既存病症的担忧是绝对有效的。 但目前，关于基本健康效益和覆盖原有条件的内容没有任何变化。
>来源：
>美国国会预算办公室，美国医疗保健法，2017年3月13日。
> HealthCare.gov，祖国健康保险计划。
>凯泽家庭基金会，总人口健康保险覆盖面。 2016年
>凯撒家庭基金会，预先存在的条件和个人保险市场在ACA之前的医疗保险。 2016年12月12日。
> Kaiser家庭基金会，Kaiser健康追踪调查2017年6月：ACA，替代计划和Medicaid。 2017年6月23日。
>根据联邦法律，美国劳工部，保健福利保险。 2014年9月。
>美国劳工部，健康保险携带和责任法案（HIPAA）健康保险和非歧视要求的可移植性常见问题。