在BCRA下，患者的成本份额会增加
7月20日推出的参议院医疗改革法案的版本将导致免赔额大幅增加。 事实上， 国会预算办公室（CBO）预测 ，标准基准计划的平均个人抵扣额将在2026年达到13,000美元。值得注意的是，这高于他们预计当年允许的最高现金支付额除非用于限制自付费用的公式被改变。
显然，这是一个需要一些额外立法工作的问题。
整个2017年，国会共和党人最重要的问题之一就是废除并取代ACA（Obamacare）。 众议院于5月初通过了美国医疗保健法案 （AHCA），并将其交给参议院。 共和党参议员召集了一个党派工作小组起草他们自己的法案版本，题为“更好关怀和解法案” （BCRA），并在6月下旬出台。 参议院共和党人在几天后发布了立法的更新版本，纳入了一个连续的覆盖要求，这个要求并没有包含在他们的早期版本中（你可以在这里看到两个参议院议案的版本）。
BCRA的新版本是在7月13日 （逐节小结 ）和7月20日 （逐节小结 ）中介绍的。在整个过程中，参议院没有就立法提案进行委员会听证会或两党讨论。
BCRA于7月27日在参议院进行了一次投票，当时它在众议院通过的法案中代替了该语言。 它大幅失败，43-57。 参议院还拒绝了“瘦身”废止（“医疗保健自由法案”），该法案旨在成为与House GOP领导层达成会议委员会的一种手段。
如果共和党领袖拥有通过参议院议案的票数，众议院法案仍然可以添加回参议院的日历。 虽然我们还不知道共和党人最终会在参议院达成什么样的协议（如果有的话），但7月20日的BCRA版本让我们了解共和党参议院希望参与医疗改革的情况。
参议院7月27日审议的BCRA与该法案的早期版本类似，但也包括克鲁兹修正案和波特曼修正案。 这些都没有得到CBO评分，所以我们没有任何数字的影响。 根据BCRA的规定，克鲁兹修正案将允许保险公司出售不符合ACA的轻微计划，只要他们还出售至少一个黄金计划 ，一个白银计划和一个“基准”计划，该计划的精算值为58百分。 波特曼修正案将拨款1,000亿美元用于各州减少低收入参与者的自费项目，并且将赋予州更多的灵活性，以便使用医疗补助资金来减少低收入参与者的自费项目根据BCRA从医疗补助范围转到私人保险范围。
BCRA（没有波特曼和克鲁兹修正案）已经由CBO评分，并由众多卫生政策专家进行分析，因此我们很清楚它的影响力。波特曼修正案可能会导致更低的“最初的口袋成本，但重要的是要注意，这笔钱只能提供七年; 立法中没有持续的资助机制。
克鲁兹修正案可能会导致购买本修正案中会出现的不合规计划的任何人自付费用增加。 以下分析基于BCRA的CBO评分。 由于克鲁兹和波特曼修正案没有得到社区组织的评分，因此他们的影响不包括在以下有关实付费用的讨论中。
虽然BCRA将改变私人保险和医疗补助的许多方面，但现在让我们考虑一下它将如何影响自付费用（请记住，虽然该法案的这一特定版本未通过参议院，但它的另一版本可能会回到参议院议席）。
参议院议案将如何影响手头费用？
“自付”一词描述了在保险公司支付部分账单后，人们在需要医疗时必须支付的所有费用。 但是，不包括每个月都必须支付的保费费用 ，无论您是否使用任何医疗保健。
简而言之，BCRA会导致更高的实付成本。 让我们来看看为什么会发生。
根据ACA，所有个人和小组计划必须涵盖被视为基本健康福利的各种服务，并且所有计划（包括大型团体计划）必须至少覆盖平均医疗保健成本的60％（这适用于标准人口;特定个人的成本百分比取决于该人在一年中需要的医疗保健数量）。 计划涵盖的平均成本百分比称为精算价值（请注意，在个别市场中，保险公司可以将精算值低于60％的灾难性计划出售给有限的人群，尽管ACA保费补贴不能用于那些计划）。
精算值为60％的计划在个人和小组健康保险的情况下被指定为铜牌计划 ，并且符合在集团覆盖面较大的情况下提供“最低价值”的要求。 由于保险公司很难获得与精算值精确匹配的计划设计，因此保险公司可以使用-2 / + 2最小值范围，因此青铜计划的精算值可以在58％到62％之间。 预计2018年将扩大至-2 / + 5，但2017年4月定稿的法规呼吁进一步扩大青铜计划的最低范围至-4 / +5。 因此根据目前的规定，2018年的铜牌计划将被允许覆盖平均56％至65％的医疗成本。
但除上述灾难性计划外，就保险公司可提供的服务而言，青铜计划是最低限度的最低限度。 该基准计划往往更加受招募人员欢迎，它是一个白银计划，其精算值约为70％。 ACA保费补贴与白银计划的成本挂钩，只有参加者选择白银计划， ACA分摊费用补贴才有效。
记住所有这些，现在让我们来看看BCRA的规定。 总的来说，该法案的几个方面将有助于增加现金支出成本：
- 各国将能够放宽规则，包括个人和小集团市场必须涵盖哪些利益，以及哪些服务受到ACA自付额的限制，并禁止所有市场的终身和年度利益最高限额包括大型团体计划。
- 到2026年，“基准”计划将从平均免赔额约5,000美元变为平均免赔额13,000美元 。 （请注意，如果ACA依然存在，2026年预计的平均免赔额将适用于没有资格获得分摊费用补贴的人;对于2026年收入约为26,500美元的人来说，CBO项目的平均免赔额将会如果他们参加基准计划，则只需800美元左右，因为ACA的分摊费用补贴让低收入的参与者能够承担更多的实惠）。
- BCRA将取消成本分摊补贴，导致低收入人群的自付费用高得多（如上所述，ACA的分摊费用补贴将使平均基准免赔额从一个人的收入减少5,000美元至800美元2026年贫困水平的175％......但只有在ACA和分摊费用补贴仍然存在的情况下）。
虽然CBO预测精算值为58％的计划到2026年可以扣除13,000美元，但他们还预测，最低允许的自付费用（对于基本医疗保险福利，网内）将为10,900美元目前的公式用于确定每年允许的最大自付额增加多少 。 BCRA没有改变这个公式，但这显然是一个差异，如果要实施BCRA就必须解决这个差异。 从本质上讲，法律要求基准计划具有如此薄弱的利益，甚至不允许销售。
侵蚀基本健康效益=患者的成本更高
通过现有的1332豁免程序，BCRA将允许各州通过现有的1332豁免程序（但比实施ACA的限制和护栏要少得多）来改变基本健康效益的定义。 因此，例如，一个州可以决定生育保险不再是一项重要的健康福利，而保险公司将不再需要在新的健康计划中覆盖它（对于这个特殊例子，拥有15名或更多员工的小组计划仍然包括由于几十年来已经实行的立法，孕产妇的覆盖面）。
如果计划允许在没有当前规定的福利的情况下出售，那么需要这些服务的人显然将面临更高的实付费用，因为他们不再为这些特定服务提供医疗保险。 诸如处方药，精神健康/药物滥用治疗以及产科护理之类的事情都可能不属于那些选择根据BCRA重新定义基本健康福利的州。
了解ACA禁止终生和年度福利限制以及法律对自付费用的上限也只适用于基本健康福利 - 这适用于个人和小组计划，以及大型雇主计划。 因此，如果一个州要减少属于基本健康福利保护伞的服务数量，保险公司可能仍然会为这些服务提供一些保险，但他们不会被要求限制参与者在他们身上的自费支出，以及他们将能够为不再被视为重要健康福利的服务提供终身和每年的福利最高限额。
BCRA补贴将与青铜计划而不是白银挂钩
BCRA将继续提供高级补贴，这些补贴将基于ACA保费补贴进行松散模拟，但不够稳健。 它们只会扩展到那些获得350％的贫困水平的人，而不是ACA的400％（作为参考，基于2017年贫困水平的四口之家的补贴资格的高收入上限将是86,100美元，而不是98,400美元） 。 他们还需要收入超过贫困水平约250％的老年人（在某些情况下，年仅40岁）为基准计划支付更大比例的收入。
但也许最重要的是，BCRA保费补贴将与精算价值百分之五十八的计划相联系（而不是目前的白银计划，其精算值为百分之六十八至百分之七十二）。
因此，从2020年开始，“标准”计划的精算值将等于当前最低的阶梯式青铜计划。 在对BCRA的分析中 ，CBO注意到，在目前的白银计划中，平均免税额约为3600美元，而普通青铜计划的免税额约为6000美元。 但随着医疗通货膨胀率的增加，免赔额和总的自付费用也会增加。 在7月20日对BCRA的分析中，CBO项目的BCRA下基准计划的平均免赔额为13,000美元。 再次，而不是在梯子上的最低级别，这些将是基准计划。
目前，白银计划是迄今为止最受欢迎的报道类别。 2017年，通过HealthCare.gov注册参加健康计划的965万人中，有710万人选择了白银计划。 如果这些人想要维持他们目前的BCRA覆盖率水平，他们将不得不支付更大比例的保费，因为保费补贴的目的在于将保险覆盖率降低到负担得起的参与者收入百分比。
相反，如果他们选择购买那些由BCRA的补贴支付的保费的计划，那么如果他们需要使用他们的保险，他们最终会获得更高的自付费用。
取消成本分摊补贴=明显增加支付成本
只有当参与者选择白银计划并且家庭收入不超过贫困水平的250％时，ACA的成本分摊补贴才可用。 但在2017年为HealthCare.gov选择白银计划的710万人中，超过570万人购买了包括分摊成本削减的计划。 这些补贴通常会将平均免赔额降低到1,000美元以下，这使得那些无法负担得起的人也可以享受医疗保健 - 即使有医疗保险。
但是，BCRA与AHCA一样，将在2019年之后取消分摊费用补贴。这意味着目前能够获得0或500美元的免赔额计划的人将面临6,000美元或7,000美元的免赔额。 到2026年，CBO预计这些免赔额将增加到13,000美元（同样，假设计算最大现金支出限额的公式被调整为允许BCRA实施）。
虽然收入分成补贴可用于收入高达贫困水平的250％的收入，但它们可为收入高达贫困水平200％的人提供最大的收益（目前，单个个人的收入为24,000美元左右，但贫困水平每年上升）。 这些人仍然有资格获得BCRA下的优质援助，但他们可以获得的计划（并且由保费补贴承担）将有免赔额，在许多情况下，这些计划会消耗他们一半的收入。 对于收入低于贫困水平的人来说，免赔额实际上会超过他们的年收入。
根据CBO的预测，结果是，低收入人群更有可能没有健康保险，而不是购买保险，这就要求他们支付如此大比例的收入来满足免赔额。
从医疗补助过渡到私人保险=更高的费用
BCRA将逐渐结束目前用于覆盖医疗扩张人口的增强联邦资金。 它还会将经常性的联邦医疗补助经费从目前的开放式配对转换为最终将按照消费者价格指数（其往往比医疗补助费用上涨更慢）编制索引的人均配额。
根据社区组织的预测，根据CBO的预测，未来十年联邦医疗补助支出将减少7560亿美元 ，其中2026年的支出将比现行法律下降26％。 CBO还发布了一项扩展分析 ，估计到2036年联邦医疗补助计划的资金将比现行法律低35％。
所有这一切的结果是，到2026年，医疗补助计划的人数将比现行法律减少约1,500万人，并且在未来十年这一差距还会继续增加。
Medicaid覆盖的人仅负责名义上的自付费用。 如果失去医疗补助，1500万人中的许多人将仅仅是无保险的。 但那些过渡到私人医疗保险的人（可能在保费补贴的帮助下）将面临更高的自付费用。 鉴于BCRA取消了分摊费用补贴，这一点尤其真实，基准计划的精算值仅为58％。 对于生活在贫困中的人或略高于贫困的人来说，13,000美元的免赔额根本不现实。
>来源：
>医疗保险和医疗补助服务中心，2017市场公开使用期限公共使用文件。
>国会预算办公室。 2017年更好的照顾调节法案HR1628。 2017年6月26日。
>国会预算办公室， 成本估算。 2017年5月4日由众议院通过的2017年美国医疗保健法案HR1628 。 2017年5月24日。
> 2017年7月20日，参议院预算委员会的 预算办公室，成本估算， > HR1628，2017年“更好关怀和解法”：替代人性质修正[ERN17500]。 2017年7月20日。
>健康和人类服务部， 病人保护和平价医疗法; 市场稳定 。 2017年4月13日。
>联邦登记局，卫生和人类服务部。 病人保护和负担得起的医疗法案; HHS 2018年效益和支付参数通知; 特别报名期限和消费者操作和计划计划的修订。 2016年12月22日。