BCRA保留AHCA的某些部分，但在一些关键方面存在差异
2017年6月22日，美国参议院公布了他们在5月4日美国众议院通过美国医疗保健法案（AHCA）后的数周内完全起草的医疗改革法案。尽管它具有相同的账单编号（HR1628 ），参议院称他们的版本为2017年“更好照顾和解法”（BCRA） 。 该法案保留了很多AHCA，但也有一些根本的区别。
在接下来的几周里，参议院推出了一些新的BCRA变体，但他们继续以党派为基础起草立法，没有任何委员会听证会或两党讨论。 第一次更新于6月26日发布，包含了一个连续覆盖的要求，这个要求并没有包含在他们的早期版本中（你可以在这里看到两个参议院议案的版本）。 BCRA的其他版本在7月13日 （逐节小结 ）和7月20日 （逐节小结 ）中介绍。
参议院还介绍了奥巴马医疗废除和解法（ORRA），该法简单地重新包装了2015年两院通过的立法（HR3762），废除了ACA的几项主要条款。 该立法通常被称为“废止和延迟”，因为它没有任何取代ACA的框架。 奥巴马总统在2016年初否决了它，但是参议院的一些立法者现在有兴趣再次通过它，因为特朗普总统执政时期（由于温和的共和党参议员在参议院表示不情愿的时候，这项立法几乎没有通过的机会在甲板上没有稳固的替代品的情况下废除了ACA;它在7月27日被带到参议院进行投票，并且在45-55失败）。
BCRA也于7月27日被带到参议院，并以43-57票未能通过。 参议院的46位民主党人和两位独立党（他们都与民主党人进行了核对）投票反对这项措施，并且有九位共和党参议员加入。 在最后努力通过某种奥巴马医疗废除措施后，共和党参议员在7月27日晚间晚些时候推出了“瘦身”废止（“医疗保健自由法案”）。
这项措施也失败了，49-51（参议员柯林斯，穆尔科夫斯基和麦凯恩以及所有民主党人和独立党人都反对）。
不过，值得注意的是，参议院仍可提出众议院重新审议法案，并正在考虑其他修正案，以取代通过众议院的法案的版本（这是参议院投票的方式ORRA，BCRA和“保健自由法”;它们是作为修正案提出的，以替代该法案的现有案文）。
虽然BCRA没有通过，但我们不知道如何或是否会改变和重新考虑。 那么让我们来看看参议院共和党人起草的内容，并理解众议院共和党人通过的与AHCA相比如何（请记住，两院将不得不同意在他们之前废除/替换ACA的立法条款可以将其发送给总统）。 我们有几篇关于AHCA的文章，帮助您更多地了解医疗改革的众议院计划：
那么让我们来看看BCRA与AHCA的不同之处。
减税
“可负担医疗法”（ACA）的废除显然是众议院和参议院提案的目标，其中包括对高收入美国人和医疗保健公司的各种新税收以及与个人相关的税收处罚授权和雇主授权 。
这些税收的收入用于支撑医疗保健系统，为更多人提供更好，更实惠的保险。 个人授权也是激励健康人维持保险范围的工具，而雇主的授权激励大型雇主向其全职员工提供高质量，可承受的保险。
AHCA废除了税收，早期版本的BCRA也废除了这些税。 然而，后来的BCRA版本保留了两项关键税：高收入者的0.9％医疗保险工资税附加费和高收入税申报人3.8％的资本收益（即未实现收入）税（废除这些税税收将主要惠及每年至少获得一百万美元的人）。
AHCA和BCRA都会导致联邦收入下降，但两项法案在各种税收何时被废除时有不同的时间表。 在BCRA的后期版本中，联邦收入的减少不那么严重，因为它保留了高收入人群的医疗保险税（在未来十年，保留这两项税收可防止联邦收入损失2,310亿美元，根据国会预算办公室对BCRA的分析 ）。
为了抵消减税（其中许多仍然适用于BCRA），联邦对医疗补助和保费补贴的资助也减少了。
医疗补助
大多数医疗补助资金用于为老年美国人提供长期护理，并为低收入儿童，孕妇和残疾人提供医疗服务（约三分之二的养老院居民由医疗补助计划覆盖，近一半在美国的所有新生儿都由医疗补助保险）。
根据ACA，Medicaid也已扩展到覆盖符合条件的低收入成年人。 AHCA和BCRA都推迟了Medicaid的扩张，并大幅削减了联邦Medicaid的总体资金。 回滚医疗补助扩张肯定属于废除ACA（目前共和党卫生保健改革推动的既定目的）的范畴，但联邦对Medicaid的联邦资金削减超出了ACA的废除范围。
根据国会预算办公室（CBO）的分析，联邦医疗补助支出在AHCA下将在未来十年内减少8,340亿美元。 BCRA的7月20日CBO分析预计到2026年Mediconid资金将减少7,560亿美元，但值得注意的是BCRA从2025年开始更加剧烈地削减医疗补助，所以如果我们延长，BCRA下的削减将大于AHCA下的削减在另一个十年的分析中（CBO预计到2036年，根据BCRA，联邦医疗补助支出将比如果维持ACA低35％）。
根据ACA的规定，联邦政府目前支付95％的医疗补助费，用于覆盖符合ACA扩展计划的Medicaid。 到2020年，这一比例将降至90％，并保持在这一水平。
AHCA将不允许任何新州在2017年3月1日之后扩展医疗补助，并且将在2021年切换到每个州的常规医疗补助匹配百分比（在50％和75％之间;较穷的州获得更大的匹配）结束新的医疗补助扩张招生，因为各州将不得不承担无法承担的法案比例。
AHCA还将医疗补助计划（整个计划，不仅仅是ACA的Medicaid扩张计划）转换为人均分配制度，联邦政府的人均资金每年由CPI-Medical +1（消费者的医疗部分价格指数加1个百分点）。 需要指出的是，医疗补助人口往往比总体人口病情更重，所以CPI-医疗数字并不能准确反映医疗补助人口的医疗成本增长情况。
BCRA还将限制医疗补助扩展到截至2017年3月已扩大的各州。但不是一次性减少联邦医疗补助扩张的资金，联邦配套费率将在2021年降至85％，2022年降至80％ 2023年为75％。从2024年开始，它将恢复到该州的医疗补助比例。 这意味着各州不会突然失去目前适用于医疗补助扩张人口的所有增强联邦资金，但若州立法会终止医疗补助扩张，如果联邦比赛低于90％（阿肯色州，亚利桑那州，伊利诺斯州，印第安纳州，密歇根州，新罕布什尔州，新墨西哥州和华盛顿州）。
BCRA也将医疗补助改为人均分配制度，但不是按照CPI-Medical + 1调整金额，BCRA只会根据CPI-Medical调整到2024年，而不是按照常规CPI（而不是医疗部分）从2025年开始。由于医疗成本往往比其他成本更快地膨胀，因此消费物价指数医疗通常数量大于总体消费物价指数。 整体消费物价指数实际上可能为负值，这可能导致联邦医疗补助金逐年减少 。 随着BCRA时代的到来，各州的联邦医疗补助资金将大幅减少。
维护医疗保险覆盖面的要求
ACA要求大多数人保持健康保险或面临税收减免。 有大量免除罚款的列表 ，但国税局在2017年初报告称 ，2015年有650万报税人被评估为未受保的罚款约30亿美元。
AHCA和BCRA都取消了惩罚措施，追溯到2016年初.AHCA取代了它，在过去的12个月中，覆盖率为63天或更多天的人群的保费增加了30％ （或者，如下所述，各州可以选择允许保险公司在申请人在保险范围上存在差距时以医疗史为基础的保费）。
有趣的是，6月22日发布的BCRA版本并没有用任何东西取代惩罚消除。 它会简单地废除它，并没有包括任何激励人们保持连续覆盖的规定。
但几乎立即就有传闻说，稍后将增加某种连续覆盖要求，并在6月26日发布了新版法规，其中包括连续覆盖要求（您可以并排查看这里是6月26日和6月22日的BCRA版本;关于连续报道的新章节从6月26日的第135页开始）。 BCRA的后续版本一直保持连续覆盖要求。
根据修订后的BCRA，人们必须保持持续的覆盖面或面临潜在的等待期，才能获得个人健康保险市场的覆盖面。 以下是它的工作原理：
- 持续覆盖的人（即在过去12个月中，他们在63天或更多天的覆盖范围内没有差距）可以在公开招生或特殊招生期间进行招生 ，并且有正常生效日期（第一天接下来的一个月或第二个月，取决于入学日期）。
- 没有连续报道的人员在开放报名或特殊报名期间报名参加考试时，必须等待六个月，然后才能生效。
- 没有持续保险的人在开放注册之外注册并且没有特别注册期的人员必须等待六个月的等待期的后期或下一个计划年的开始，然后才能生效（因此在2月份注册无一个特殊的登记期将意味着你的保险将在下一月生效）。
- 在新的个人市场计划生效前一天有个别市场覆盖的人将不会受到六个月的等待期，即使他们在上一年度的覆盖范围上存在差距（例如，a在公开招生期间入学，在等待期为六个月的情况下，如果在新计划生效后不久就会遇到合格的活动，则可以在随后的特殊入学期间转换为新计划，而无需等待期限，即使她之前的覆盖率差距仍然在过去的12个月内）。
- 新生婴儿和新收养的孩子只要在出生或收养后30天内入学，就不会受到等待期的影响（请注意，ACA为新生父母提供60天的时间来接纳新生儿或新收养的孩子）。
基本健康福利
ACA要求覆盖所有非祖父母 ，非祖母 ，个人和小组计划的基本健康福利 。 所有Medicaid扩展计划都必须涵盖基本健康福利。
AHCA不会改变联邦一级的基本健康福利，但可以让各州寻求豁免，以便在该州重新界定基本健康福利。
BCRA也不会改变联邦一级的基本健康福利，也不包括AHCA中概述的州豁免流程的类型。 但它确实允许各州更广泛地获得ACA的1332豁免。 这些“创新豁免”允许各国提出独特的医疗改革方案（夏威夷州迄今为止是ACA下批准的1332豁免的唯一州）。
ACA拥有一套完善的消费者保护规则，以确保1332豁免范围内的人员覆盖率一样好，覆盖人数不少，而且不会比没有放弃的人更贵。 ACA还要求1332放弃对联邦政府的预算中立，并且这一要求由BCRA保留。 但是消费者的保护措施已被取消，取而代之的是州政府简单描述了他们将如何实施“增加全面覆盖率，降低平均保费和增加入学率”。因此，一个州将能够改变基本医疗福利规定BCRA下的1332豁免，因为不再需要像以前一样在豁免范围内覆盖范围的全面性。
BCRA的7月13日版本包括Cruz修正案（德克萨斯州参议员Ted Cruz撰写）。 克鲁兹修正案尚未获得CBO的评分，参议院领导人是否计划将其纳入提交表决的法案版本（如果事实真相如此），目前尚不清楚。
克鲁兹修正案将对基本健康效益的覆盖面产生重大影响。 只要他们还出售至少一个白银计划，一个黄金计划和一个58％的精算价值计划（ 这将成为BCRA下的基准计划 ），它将允许保险公司出售不合规计划。 根据州法律，Cruz修正案将允许保险公司避免关于健康覆盖范围的各种现行规定，包括基本健康效益。
预先存在条件的覆盖范围
ACA要求所有个人和小组计划得到保证，不论病史如何。
如果申请人在过去12个月内有63天或更多天的保险缺口，AHCA将允许各州寻求豁免，在这种情况下，保险公司可以在一个计划年度内对病史进行基本保费。 保险公司将无法根据病史完全拒绝申请（如2014年之前的大多数州所能提供的），但他们可以收取更高的保费（无上限），这基本上可以为预付费用不高的人承保，现有条件和覆盖面的差距。
BCRA保持ACA的保证问题要求和社区评级，这意味着人们不能根据他们的病史收取更多费用。 但由于易于获得1332豁免，各州将能够重新界定基本健康福利，从而导致覆盖范围可能无法保护具有预先存在条件的人。 例如，如果健康计划不再需要覆盖广泛的处方药，并且您的预先存在的条件需要昂贵的药物，那么事先存在的条件“被覆盖”的事实将不会有太大帮助。
此外，BCRA在上一年度经历了超过63天的保险缺口之后，为参加保险的任何人规定了六个月的等待期。 因此，即使他或她在公开招生期间报名，没有报名的人也将无法获得至少六个月的报名。 因此，对于任何具有预先存在条件的人来说，在任何时候都保持连续的覆盖范围尤其重要。
基于加入者年龄的保费
ACA允许保险公司向年长的入学者收取高达21岁的入学者三倍的费用。 但是，ACA的保费补贴是基于这样一种观点，即净收入（补贴后）的保费应该与平等收入的人相同（高达400％的贫困水平，高于ACA补贴的水平）。 因此，虽然年龄较大的参与者的保费较高，但为了抵消较高的保费，较高入学人员的保费补贴较大。
AHCA将允许保险公司向年长的入学人员收取5倍的费用，这是他们向21岁的入学人员收取的费用（或者如果州政府允许的话，则为更大的倍数）。 该立法将为年龄较大的参与者提供基于年龄的保费补贴，但不足以抵消保费差额。 即使在实施补贴后，老年人最终的保费也要比年轻人多得多。
BCRA允许保险公司向年长的入学者收取5倍的费用，因为他们向年轻的入学者收费。 老年人的高级补贴会更大，但不足以抵消更高的保费，而立法明确包含一项规定，要求老年人在补贴后补贴中支付更大比例的收入。
保费补贴
ACA提供溢价补贴，其基础是保持每个区域基准计划（第二低成本白银计划）的保费水平处于可承受的水平。 这意味着补贴在覆盖面较高的地区较大，老年人的补贴较大。 对于收入低于贫困水平的人来说，ACA下的高级补贴是不可用的 - 因为他们应该有医疗补助 - 而且他们不适用于任何家庭收入超过贫困水平400％的人（对于一个家庭四个，2017年为97,200美元）。
AHCA有平价保费补贴，这些补贴只根据年龄而有所不同，并没有说明在国内某些地区的保费远远高于其他地区。 如上所述，基于年龄的保费补贴调整不会抵消老年人收取的较高保费。 但是，高收入人群可以获得AHCA补贴（全额可用于收入高达75,000美元的单身人士和150,000美元的已婚夫妇，并在此水平之上淘汰），从而将补贴提高到更高的水平中产阶级比ACA的补贴。
BCRA维持更像ACA的补贴结构，但有一些重要的变化。 从2020年开始，这些补贴将用于收入在贫困水平0-350％的人群，而不是ACA下100-400％的贫困水平。 理论上，这将消除目前医疗补助的覆盖率差距 ，因为在没有扩大医疗补助的州，收入低于贫困水平的人可获得补贴。
但是低收入人群的覆盖范围远不如医疗补助计划或当前ACA计划提供的覆盖范围。 在2020年将成本分摊减免补贴作为BCRA的一项规定取消后，情况尤其如此。 而对于目前ACA补贴制度上端的人来说，对于收入在贫困水平350-400％之间的人来说，补贴将被消除。 如果这项规定在2017年生效，那么这意味着四口之家只有资格享受85,050美元的保费补贴，而不是97,200美元（联邦贫困水平每年调整一次，所以如果和当BCRA规则生效时）。
BCRA还将补贴与新的基准计划相结合，该计划将平均覆盖标准人群58％的医疗保健费用。 作为参考，ACA的保费补贴与基准计划相关，该基准计划涵盖标准人群平均68-72％的成本。 这意味着BCRA下的免赔额和总额自付成本将明显更高。
对于移民来说，BCRA还会将补贴资格限制为“ 合格的外国人 ”，这意味着临时工作和学生签证的人将不再有资格获得补贴， 因为他们属于ACA 。
成本分摊补贴
ACA提供分摊费用补贴以降低收入参与者面临的现金支出成本。 收入达到贫困水平250％的人有资格获得自动包含分摊费用补贴的保险，只要他们选择白银计划。
AHCA将在2019年之后取消分摊费用补贴。但值得注意的是，它在此期间也没有为他们提供适当的资金。 费用分摊补贴是众议院共和党人在2014年提起的诉讼的主题，因为补贴从未被国会拨款。 2017年的费用分摊补贴存在很大的不确定性，并且导致保险公司在2018年提出更高的保费，比联邦政府为支付费用分摊补贴作出坚定承诺时提供更高的保费。
BCRA也将在2019年之后取消分摊费用补贴。但它也特别拨款资助他们之间的时间。 这将有助于减少保险公司在个人市场中所面临的不确定性，尽管2019年之后取消分摊费用补贴将导致低收入人群不能负担医疗费用。
有多少人会失去保险？
根据AHCA，CBO估计到2026年 ，无保险人数将增长2300万 。 这将包括医疗补助减少1400万人，个人市场（非群体）覆盖人数减少600万人，雇主支持的保险人数减少300万人。
根据BCRA，CBO估计，到2026年，无保险人数将增长2200万人，其中包括医疗补助人数减少1500万人，个人市场覆盖人数减少700万人。
我们从哪里出发？
上述差异并非详尽无遗，而是针对许多消费者在立法实施时会注意到的事情。
我们还不知道2017年会议期间参议院最终会做什么 - 如果有的话 - 就医疗改革而言。 如果特朗普没有通过立法废除（并可能取代）ACA（ 这里是对国会议员及其员工如何获得健康保险的解释 ），直接威胁立法者失去了自己的雇主赞助的健康保险福利）。 特朗普也威胁说要让奥巴马医疗通过切断他对保险公司的“救助”来实现“内爆”（事实上，他正在谈论分担费用的补贴资金，这就是联邦政府支付保险公司提供更好的保险低收入入学者;这当然不是救助）。
参议员林赛·格雷厄姆，比尔卡西迪和迪恩·海勒都提出了一项修正案，将ACA下的大部分联邦支出转化为阻止各州的赠款。 它将保留一些ACA的消费者保护措施，但是会取消需要人们购买保险的个人授权。 目前还不清楚这一措施是否会产生足够的支持，将众议院医疗保健改革法案重新提交参议院再次进行表决。
目前，没有什么变化，尽管个别健康保险市场正面临着相当大的不确定性，并且特朗普政府的明显威胁让奥巴马医生“内爆”。 考虑到特朗普政府确实可以在没有国会行动的情况下破坏个人市场的方法，情况尤其如此。
资料来源：
>国会预算办公室， HR1628，2017年美国医疗保健法，成本分析 。 2017年5月24日。
>国会预算办公室， HR1628，2017年更好的照顾调节法案，成本分析 。 2017年6月26日。
> 2017年7月20日，参议院预算委员会网站上公布了2017年国会预算办公室HR1628，2017年“更好关怀和解法”：替代人性质修正案[ERN17500] 。 2017年7月20日。
>凯撒家庭基金会。 联邦医疗援助百分比（FMAP）用于医疗补助和乘数。
>参议院预算委员会， HR1628文本，2017年更好的关怀和解法案 。 2017年6月22日。
>美国劳工部劳工统计局。 衡量CPI医疗价格变化。