在恢复AHCA的谈判中，不稳定性在保险市场中出现
当唐纳德特朗普在2016年11月赢得总统选举时，“平价医疗法案”（又名奥巴马医改）的未来突然变得非常不确定 。
ACA面临以前的障碍，包括2012年最高法院的案件，该案件认定法律的个人任务是宪法性的（但并非要求各国扩大医疗补助以保留现有的医疗补助资金 ），2015年最高法院案件中ACA保费补贴被确定为在每个州都是合法的。
当然，自从它颁布以来，在法律方面出现了一系列的立法攻击。 但是，由于当时的奥巴马总统的否决权，这些立法从来都不是真正的机会。
截至2016年11月9日，事情看起来大不相同。由于国会两院共和党议员和白宫共和党人在一个撤销ACA的平台上竞选，所以似乎没有什么可以停止共和党从七年的承诺中取得好成绩来废除ACA。
但是，ACA已经与我们的医疗保险体系紧密结合，由于ACA，医疗保险人数增加了约2000万（主要通过医疗补助扩张和个人市场覆盖，尽管有些还是年轻人根据父母的健康计划获得保险的成年人）。 事实证明，废除和/或取代ACA比第一次出现更具挑战性。
到目前为止发生了什么？
今年1月，在特朗普上台之前，国会通过了S.Con.Res.3，这是一项预算决议，通过撤销ACA与支出相关的方面的进程。 该决议指示国会委员会起草一份和解法案，该法案将用于废除或更改直接影响联邦预算的ACA部分（对账法案是抗阻的，所以它们只需要简单多数通过;它们是有限的但是，直接影响预算的拨备）。
2017年初推出了与ACA相关的几项非和解立法 ，但没有一项进展到投票。 一月份的预算决议 - 美国医疗保健法案（AHCA）导致的和解法案于3月初推出。
但经过18天的冲突谈判和最后时刻的变化，特朗普和众议院议长保罗瑞安（R，威斯康星州）在3月24日众议院投票表决前几分钟撤回了议案。 不久之后，瑞恩发表了一个简短的新闻发布会，他在会上表示，ACA在可预见的将来会留在这里，而共和党人将继续讨论议程中的其他议题。
然而，这种情绪是短暂的。 在接下来的一周早些时候，瑞恩指出AHCA重新回到桌面上。 众议院自由核心小组是一个保守的共和党代表小组，与保守派的其他立法者一起，大力宣扬废除ACA，并不想放弃这么快。
为什么AHCA首次失败？
共和党在议会中占多数，但如果超过22名共和党人与他们的党派分道扬级，这项措施就不会通过。
在3月的AHCA摊牌中，至少有33名共和党人不支持该立法（民主党人普遍反对）。
但是这33位共和党人的观点并不统一。 他们有不同的理由反对AHCA。 在保守的范围内，自由核心小组成员认为，立法并没有足够的力度取消ACA，他们希望看到ACA完全消除（和解立法不能完全废除ACA，但自由核心小组成员希望法案至少与HR3762一样强劲，HR3762在2016年被奥巴马总统否决）。
而在较为温和的一端，立法者担心CBO预测未来的十年中，无保险人口将在未来十年内增长2400万人，以及AHCA对医疗补助扩张和联邦医疗补助资助的变化。
第二轮发生了什么？
到4月初，众议院共和党人在副总统迈克潘斯和HHS秘书汤姆普赖斯的强力参与下，似乎即将发布其修改后的立法，但仍在谈判中将包括哪些变化。
这个问题源于这样一个事实，即第一次全体共和党人的异议来自温和派以及政治领域最右端的人。 引入安抚自由核心小组成员的变化肯定会疏远温和的共和党人，反之亦然。
最初，便士和共和党领导人提出了一项提案，要求包括豁免制度，该制度可以用来修改ACA的基本健康福利要求 ，以及ACA禁止以申请人的病史为基础确定健康保险费。 自由核心小组成员希望各国能够界定自己的基本健康福利，以减少健康保险必须涵盖的范围。 他们也想要消除目前健康和有病的参与者支付相同保险费的做法。
根据ACA，保费可能因年龄而异（年龄较大的入学者与年龄较小的入学者比例为3：1），使用烟草（高达1.5：1的比例）和邮政编码。 但是申请人的病史不属于等式的一部分。
2014年之前，大多数州的健康保险公司可以审查申请人的病史并使用该信息确定保费。 如果预先存在的条件足够严重，他们也可以直接拒绝申请。 针对AHCA提出的修改不会允许保险公司根据病史拒绝申请人，但批评人士指出，如果病人申请人的保费可能大幅增加，那么它基本上会剔除ACA对已有条件的人的保护。 如果一个州也要修改ACA的基本健康福利要求，尤其如此，因为申请人可能会发现他们的预先存在的条件在技术上被“覆盖”，但该计划没有在所需的护理领域提供好处。
为了安抚温和的共和党人，替代方案也已经浮出水面。 它会让州政府接受豁免，以修改基本健康福利和ACA的保费年龄比率（所以年龄较大的申请人的收费将是年轻申请人的五倍，而不是三倍），但它不会允许保费取决于申请人的病史。
到4月5日，这两个提案之间的差距已经导致谈判破裂，至少是暂时的。 众议院自由小组成员不希望在没有保证国家能够让保险公司恢复使用医疗保险来设定保费的情况下继续进行，因为他们认为这是降低大多数人口保费的关键（即，那些没有预先存在条件的人）。
而另一方面，温和的共和党人则认为，基于医疗史的医保回报基本上将取消ACA对预先存在条件的人的保护，这是法律最受欢迎的条款之一。
立法者们已经建议使用AHCA中分配给各州的资金来稳定他们的保险市场，而不是将其用于娱乐高风险组合 。 如果保费取决于参与者的健康状况，那么这些高风险人群将覆盖预先存在条件的人群，这些人员将从私人市场中退出。 在ACA之前有35个州拥有高风险人群，他们通常资金不足。 作为解决方案返回高风险组合是有争议的，并且需要比以往收集的资金多得多的资金。
我们从哪里出发？
尽管特朗普和潘斯暗示即将达成协议，但谈判似乎还远未结束，对AHCA案文也没有公开可用的修正。 谈判可能会在春季休会后继续进行，但可能共和党代表团的两端根本没有足够的中间立场来就前进的道路达成一致。
如果立法没有通过废除或改变ACA，它将依然是土地的法律。 然而，它的未来非常依赖特朗普政府可以采取的行动。
保险公司数月来一直在注意到，为了在2018年继续提供保险，他们需要采取一些稳定市场措施。两家保险公司Humana和爱荷华州的Wellmark已经宣布他们不会参加ACA-并且其他人如果觉得接下来发生的事情会有太多的不确定性，他们可能会效仿。
众议院诉价格：成本分摊补贴诉讼
ACA的分摊费用补贴目前是众议院共和党人在2014年提交的一项诉讼案（House v。Price，前身为House诉Burwell案）的一部分。立法者（其中讽刺地包括代表格鲁吉亚第六区的Tom Price先前由特朗普提名领导HHS，他现在是该案的被告）争辩说，分担费用的补贴是非法资助的，因为这笔钱没有通过立法分配。 他们的诉讼有好处，地区法院法官在2016年5月对其有利。
奥巴马政府呼吁，同时保持分摊费用补贴流向保险公司。 然后在特朗普赢得选举后，众议院共和党人要求在整理ACA的未来时搁置这个案子。 状态报告将于5月22日在法庭上公布。
如果众议院共和党人放弃这个案子，或者如果国会决定通过立法来为分摊费用补贴提供适当的资金，众议院诉价格问题就会消失。 另一方面，如果特朗普政府放弃奥巴马政府发起的呼吁，个人市场将经历大范围崩溃（保险公司与HealthCare.gov的合同中有一条逃生条款，允许他们在成本不变的情况下退出交易所 - 分享补贴被取消）。
市场稳定的努力
2017年2月，HHS提出了旨在稳定个人市场的各种规则变更。 但与此同时，特朗普当天的一项行政命令，指示联邦机构在执行ACA时宽大处理，却具有相反的效果。
举例来说，国税局计划在2016年就ACA的个人授权处理纳税申报表方面更加严格。 但是，根据行政命令，他们改变了这一过程，并且以前几年的方式处理退货 。 任何削弱个人授权的事情最终都会削弱保险市场的稳定性，因为健康的人数减少了。
下一步是什么？
在这一点上，ACA和2018年个人健康保险市场的未来在空中非常盛行。 共和党议员和白宫正在努力恢复AHCA，但他们是否能够这样做尚不清楚。 然而，即使ACA保持完好，成功的保险市场也需要稳定的规则，充足的资金以及平衡良好的风险池。 我们还不知道在接下来的几个月里，所有这些将如何摆脱。
>来源：
> Congress.gov，HR1628 - 2017年美国医疗保健法案。 第115届大会（2017-2018）。
> Congress.gov。 S.Con.Res.3。 第115届大会（2017-2018）
> 美国国会预算办公室成本估算， 美国医疗保健法 ，2017年3月13日。（加上2017年3月23日的修订预测 ）
>健康和人类服务部， 病人保护和负担得起的医疗法，市场稳定 ，提议的规则制定的通知。 2017年2月。
> Garrett，Bowen; Gangopadhyaya，Anuj; 城市研究所， 谁获得了ACA下的健康保险覆盖面以及他们居住在哪里 ？ 2016年12月。