AHCA，以及其他共同提案替代Obamacare的GOP法案
当唐纳德特朗普在2016年赢得总统选举时，“平价医疗法案”（ACA，也被称为奥巴马医改）的未来突然浮现。 特朗普在就职典礼之后几个小时发布的第一份行政命令集中于“ 尽量减少经济负担法案的经济负担” ，并且指示联邦机构（如IRS和HHS）在执行ACA处罚和法规时尽可能宽松。
最初，在11月和12月，立法重点似乎是在2017年会议上尽快废除ACA，采用不受阻碍并且只能在参议院通过51票的和解法案（对账单然而，由于它们只能处理政府开支，所以一个废除ACA的和解法案实际上只能废除与法律有关的开支方面）。
该法案预计将与2015年的HR3762类似，后者于2016年初由奥巴马总统否决，但否则会以其他方式废除ACA中与支出相关的大部分条款，延迟执行两年（换句话说，立法已经颁布在2016年初，但大多数撤销将于2018年生效）。 这个想法是，两年的执行延迟将使国会有时间以无缝过渡制定替代方案。
2017立法会议一开始，Mike Enzi参议员（R，怀俄明州）提出了一项预算决议，指示四个国会委员会开始起草和解法案，废除ACA中与支出相关的部分。 无约束力的决议S.Con.Res.3在特朗普就职前通过了两院，并且委员会开始制定法案。
AHCA于2017年5月4日通过了这座房子
3月20日，众议院推出了美国医疗保健法（AHCA），该法是1月份预算决议制定的立法（立法草案于3月6日提供，但直到3月20日才正式推出） ）。 AHCA是一项对账单，因此无法解决ACA的许多方面问题。 但它在许多方面与HR3762完全不同。 AHCA在引入委员会听证会的同一周进行了标记，并在随后的六周内在众议院于5月4日通过的措施之前，以217票对213票进行了多次修改。
国会预算办公室预计 ，AHCA将使联邦赤字减少3,370亿美元，但在未来十年将导致未保险人口增长2400万。 CBO在3月20日进行修正后发布了一项新的立法分析 ，估计修改后的立法只会使联邦赤字减少1500亿美元，但仍然会导致2400万人没有保险的人口增加。 在4月和5月又增加了几项修正案，但众议院在CBO有时间完成对这些修正案影响的分析之前对众议院进行了投票。
AHCA最初计划于3月24日进行投票，但当天辩论了几个小时之后，AHCA显然没有足够的支持通过它。 在接下来的几周内提出的修正案是为了加强对立法的支持，并最终确实导致5月4日的通过率很低。
AHCA在通过众议院后被送到参议院，但参议院表示他们可能会编写自己的法案，尽可能多地纳入AHCA。 然后，两院在向总统签署最后一项立法之前，必须协调其法案中的任何差异。
以下是AHCA中的内容，以及它通过房屋时的情况：
- 它在2019年之后废除了ACA的高级税收抵免，并用基于年龄调整的高级税收抵免取代了高级税收抵免，并延伸到了高收入人群。 对于收入较低的人来说，ACA的税收抵免额度较大，而在医疗保险费用较高的地区，他们的抵税额较大。 AHCA的税收抵免对于挣得2万美元或70,000美元的人来说是相同的，并且只会根据年龄而变化。 整体影响将是较小的平均保费。 而低收入和贫穷的人会比在ACA下得到的要少，而年轻人和收入更高的人会得到更多。
- 到2019年医疗补助将继续保持到位，但在此之后将被冻结。 新的登记者将无法加入，失去资格的人将无法在晚些时候重新注册。 那些在2017年3月1日之前还没有扩大医疗补助的国家，将没有资格扩大医疗补助，因为目前的扩张国家正在接受增强的联邦资金（实质上，19个没有扩大医疗补助的国家将不再有任何如果AHCA是按原样制定的，那么这样做的经济激励）。 医疗补助也将从目前的开放式联邦配对转变为联邦政府提供的人均拨款或区块拨款。
- 个人的任务处罚将被追溯到2016年初。相反，AHCA依赖于“连续覆盖”规定：在2018年公开招生期后（建议2017年11月1日至2017年12月15日），任何人如果在覆盖率至少为63天的差距之后参加个人市场计划，那么在12个月内将收取比标准费率高出30％的保费。 另外，作为增加到AHCA的麦克阿瑟修正案的一部分，各州将能够寻求豁免，允许保险公司根据个人市场申请人的病史 （相对于健康状况平均为30％）增加保费谁在覆盖面上有差距。 随着30％的增长率，基于病史的更高保费将保持一年。
- 由于AHCA是一项只涉及与支出有关的措施的对账法案（共和党议员曾表示其他条款将在其医疗改革计划的后期阶段得到解决，但非和解账单将被处理），因此大多数ACA的消费者保护措施将发生变化在参议院需要60张选票作为抗议）。 然而，麦克阿瑟修正案还允许各州灵活地寻求豁免权来改变被认为是基本健康益处的范围 ，并且增加年龄带比率规则超出AHCA所要求的5：1比率（ACA只允许老年人与年轻人的3：1保费比例）。
- 无论医疗条件如何，保险覆盖在技术上仍然是问题 - 但问题如上所述，一些州在覆盖率差距后在个别市场购买计划的人可能会看到由于其预先存在的条件而导致保费大幅增加。 然而，预先存在的病症等待期和排除将被禁止。 对于基本的健康福利， 终生和年度福利最高限额将继续禁止 ，而自付最高限额仍然必须限制在基本健康福利上。 但如上所述，各州可以选择减少基本健康收益的范围，这将削弱适用于现金支付限额和终身和每年收益最高限额的保护措施。
2017年5月：参议院将考虑AHCA
AHCA于5月4日通过众议院并前往参议院。 但从一开始，立法并没有得到利益相关者甚至共和党议员的全面支持。 美国医学协会，美国退休人员协会和美国医院协会以及其他许多组织已经表示反对AHCA。 国会中的民主人士普遍反对AHCA，但即使是共和党也是分裂的。 一些保守的参议院共和党人认为，AHCA在快速废除他们认为繁重的ACA部分（例如可退还的高级税收抵免和Medicaid扩张）方面做得不够。
而另一方面，一些温和的共和党参议员表示保留或完全不愿意废除ACA的Medicaid扩张计划，并实施立法，使老年人和低收入美国人的医疗保险费用更加昂贵。
现在这项措施与参议院有关，它面临的挑战比在众议院中面临的挑战还要多。 即使使用和解（只需要51票而不是60票），如果该法案通过，参议院只能承担失去两名共和党人的代价。 一旦AHCA通过众议院，参议院表示他们可能会在AHCA的指导下编写自己的措施，而不是简单地修改AHCA。 因此，这项法案可能仍然有一个重要的立法程序，参议院的未来还远未确定。
其他医疗改革立法
虽然自3月初以来一直关注AHCA，但2017年会议还推出了其他几项法案，旨在替换或更改ACA或其各个部分（您可以使用Kaiser Family Foundation的此工具进行比较其中一些并排）
我们来看看2017年之前已经推出的一些账单，以及他们会有什么影响。 如果参议院没有通过AHCA，或者众议院同意的另一项措施 - 其中一项法案可能最终在2018年重新审议，因为共和党立法者不大可能放弃努力废除ACA，即使他们的2017年尝试不成功。
参议院条例草案
患者自由法案
患者自由法案于2017年1月23日由参议员比尔卡西迪（R，路易斯安那州）和苏珊柯林斯（R，缅因州）引入。
该法案比其他共和党在过去几年中提出的提案更具妥协性，因为它使各国能够保持原有的ACA选择权，或者改用具有更多国家灵活性的新系统。 但是，妥协法案最终可能不会从过道的任何一方得到足够的支持，并且替代立法将需要参议院至少60票才能克服阻挠。
“患者自由法”本质上将大部分决策过程转移给各州，并给予他们三种选择（每年从一种选择转换到另一种选择的能力）：
- 保持ACA原样。
- ACA的大部分条款将被废除，但本州用于支付保费补贴，分摊费用补贴和Medicaid扩张费用的95％将用于资助Roth健康储蓄账户（Roth HSAs）为合格的州居民。 未投保的居民将被自动纳入基本高额免赔额健康计划（自动注册将代替个人任务）。
- ACA的大部分条款将被废除，并且国家将控制新系统的设计和维护（没有方案2中的要求）。 但该州不会收到任何联邦资金。
无论国家选择哪种方案，“患者自由法案”都会延续ACA的一些消费者保护措施：禁止终身和年度福利限制，以及原有的条件排除。 覆盖范围将继续得到保证 - 问题，年轻人继续被允许继续在父母的健康计划中，直到26岁 。 “患者自由法”不需要健康计划来覆盖ACA的所有基本健康福利 ，但需要涵盖精神健康和药物滥用治疗。
卡西迪和柯林斯预计，大多数州将选择方案2.它允许更多的国家在计划监督和覆盖要求方面的灵活性，但它也提供了重要的联邦资金，将存入居民的罗斯HSA。
患者自由法案将结束使用传统的HSA ，并用Roth HSA代替它们。 目前，人力资源开发协会的捐款可以免税，但它们在2017年有限，单身人士不超过3,400美元，或家庭不超过6,750美元。
对Roth HSA的贡献不能减税，但人们最多可以为每人提供5,000美元（因此四口之家每年可以贡献20,000美元，远远超过他们今天能够贡献的6,750美元）传统的HSA）。
随着时间的推移，这些捐款将免税增加，并且可以免税免付医疗费用（罗斯HSA的这些方面将与传统的HSA相同）。
“患者自由法案”并没有明确说明政府会为每个人的罗斯HSA做出多少贡献。 他们预计这将是一笔可观的数额，但政府捐款的资格甚至会延伸到收入相对较高的人群，并将资金分配给比ACA更多的人口。
Roth HSAs中的资金（包括政府捐款和个人捐款）可用于支付医疗保险费用和实付费用。
奥巴马医疗替代法案
参议员兰德保罗（R，肯塔基州）在卡西迪和科林斯公布他们的法案后的第二天引入了奥巴马医疗替代法案（S.222）。
保罗参议员一直直言不讳，他认为国会通过立法废除ACA而没有同时立法取代ACA是不负责任的（他是唯一参议院共和党人对S.Con.Res.3投反对票，尽管他相信他ACA应该被废除，他不想继续废除不包括替代立法的立法）。
在导致AHCA释放的日子里，保罗也与他的共和党同事发生冲突，谴责这项法案秘密起草的事实（法案在委员会被介绍前一般不公开，但保罗希望看众议院共和党人起草的立法）。
继续反对AHCA，保罗称它为“Obamacare-Lite”，并重申他希望彻底废除ACA。
以下是保罗的“奥巴马医疗替代法案”的工作原理：
- 许多ACA的任务将被废除，包括个人和雇主任务，保证问题和社区评级规定以及基本健康福利要求。 因此，人们不必购买保险，雇主不必提供保险，医疗保险公司就可以根据申请人的病史拒绝申请或增加保费，并且缺乏各种基本健康福利的计划将会可以购买（这些计划会更便宜，但如果他们最终需要治疗计划没有涵盖的话，也会让消费者没有保险）。
- 将有一个为期两年的初始公开招生期，在此期间，有条件的人可以在个人市场购买保险。 在那之后，保险覆盖范围只能保证连续保险覆盖范围内的人员（没有医疗承保）。 对于从雇主那里获得保险的人来说，HIPAA规则将适用，这意味着计划可能为在登记雇主计划前没有保持连续保险的新登记人员施加预先存在的条件等待期。
- 购买自己的健康保险的个人可以从他们的收入和工资税中扣除保费（目前， 对于那些购买个人健康保险的人来说 ，这些规定更具限制性 ，而那些有雇主赞助的健康保险计划的人可以使用税前基金支付保费）。
- 为了激励对健康储蓄账户（HSA）的捐款，将有不超过5,000美元的不可退还的税收抵免。 不可退还的意思是信用额度只能用于抵消该人所欠的税额，并且不得超过该人一年所欠的税款。 这与ACA的保费补贴形成对比，这是一项可退还的税收抵免; 如果ACA税收抵免超过您欠税的额度，IRS将为您提供差异。
- 对于你能为HSA做出多少贡献将不再有上限。 人力资源开发协会的捐款甚至可以由那些没有享受高额免赔额健康计划的人提供，HSA基金可以用于支付健康保险费。
- 健康保险公司将能够跨越国家线出售计划。 该法案指出，关于健康保险产品的州法律将被取代，因此州政府将不允许在州内销售覆盖州外的次级别计划。
奥巴马医疗废除法案
1月12日， 参议员特德克鲁兹（R德克萨斯州）推出S.106，奥巴马医疗废除法案。 这是一个单页的法案，只是要求从2018年1月1日起全面撤销“平价医疗法案”，一切都恢复到原来ACA从未制定过的情况。
这项法案永远不会达到需要通过的两党支持的水平，但这对参议员克鲁兹来说是一个机会，因为他引入了一项完全废除法律的措施，因此吸引了希望看到ACA被废除的他的选民。
房子账单
1月份众议院提出了几项额外法案，其中每项法案都旨在废除或更改ACA的特定方面或其实施方式：
HR708是由众议员Larry Bucshon（R，印第安纳州第8区）提出的“2017年国家年龄分级灵活性法案”。 该法案将于2018年1月生效，并允许医疗保险公司在对更老的入学者定价计划时使用五比一的比率。 换句话说，一个64岁的申请人最多可以被收取五倍于21岁的申请人的费用。 ACA将比例限制为不超过三比一。
HR628是由众议员罗德尼戴维斯（R，伊利诺伊州，第13区）提出的“2017年预先存在条件保证健康保险法案”。 该法案旨在保护人们免于因预先存在的条件而遭到拒绝或排除。 它将在ACA被撤销时生效。 这将需要团体和个人健康计划接受所有申请人，没有预先存在的条件排除。 与ACA一样，它允许保险公司每年有公开的注册期和由资格赛事触发的特殊注册期。
HR710是由比尔弗洛雷斯（R，德克萨斯州，第17区）的“健康保险州灵活性法案2017”。 该法案将于2018年1月生效，并将缩短逾期医疗保险费的宽限期。 根据ACA，接受保费补贴的人如果保费低于三个月 ，他们将得到三个月的宽限期 （他们必须在三个月后才能完全支付这些补贴;他们不能永远落后三个月）。 HR710会将宽限期缩短至30天，除非州法律有不同的宽限期。 从本质上讲，每个人的宽限期都是一样的，无论他们是否获得补贴（目前，大多数州没有获得补贴的人的宽限期大约为30天）。
HR706是由Marsha Blackburn代表（R，田纳西州第七区）提出的“2017年计划验证和公平法案”。 该法案要求在开放注册之外（即在由资格赛事触发的特殊注册期间 ）通过交易所注册的人员提供合格赛事的证明。 这在过去几年一直是一个有争议的问题，联邦政府在2016年加强了对资格赛事的核查，因为担心人们可能会在无需验证的情况下“游戏”。
HR184是由保罗森博士（R，明尼苏达州第三区）推出的“2017年保护医疗创新法案”。 该法案将废除ACA的医疗器械税，适用于2017年12月31日之后的所有销售。
HR173 ，由代表麦克凯利 （R，宾夕法尼亚州，第三区）推出的“2017年中产阶级保健福利税废除法”。 该法案将废除ACA的凯迪拉克税 。 这将在2018年生效，虽然凯迪拉克税本身不计划在2020年之前适用。
HR 247 ，由代表Dave Brad（R，弗吉尼亚州，第七区）介绍的“2017年健康储蓄账户扩展法案”。 这项法案将增加HSA的最大缴费额度，并允许人们为HSA做出贡献，即使他们没有高额免赔额健康计划。 它还允许人们使用HSA资金支付医疗保险费用，允许HSA资金再次用于非处方药物，并减少人们将HSA资金用于非医疗费用时的罚款（目前20％，并且会恢复到10％，这是ACA之前的方式）。
HR285是由众议员Michael R. Turner（R，俄亥俄州，第十届Distrit）提出的“保健税减免和强制裁定法”。 该法案将废除ACA的个人授权和雇主授权。 所以人们不需要维护健康保险，雇主也不需要提供。
所有这些法案都针对的是ACA的具体规定，或者通过后续法规实施法律的方式（例如，HHS的任务是确定特殊入学期间的具体要求和细节，并且最初选择使用荣誉制度而不是要求合格事件的证据）。
一句话来自
AHCA现在在参议院，我们不知道它的未来可能是什么。 我们不能肯定地说，ACA将会被废除或取代，尽管这是大多数共和党立法者的总体目标，并且他们在国会两院中占多数。
但该党并没有围绕解决方案进行合作，共和党参议员在前进道路上存在相当大的分歧。 民主党立法者已经发誓以任何可能的方式阻止ACA的废除，只要他们能够让三位共和党参议员同意，废除立法将无法通过。
目前，什么都没有改变，ACA仍然是土地的法律。
>来源：
> Cassidy.Senate.gov。 患者自由法案。 法案旨在改善患者的选择，允许各国采取“基于市场的医疗保险法”的市场替代方案，增加获得负担得起的医疗保险的费用，并降低成本，同时确保重要的消费者保护和改善患者护理 。 2017年1月23日推出。
> Congress.gov。 S.106。 奥巴马医疗废除法案。 2017年1月12日推出。
> Congress.gov。 S.222，Obamacare替代法案。 3017年1月24日推出。