医疗改革将变为立法，执行还是两者？
1月20日，就职典礼后的数小时内，特朗普总统签署了一项行政命令，目的是“尽量减轻”负担得起医疗法案“的经济负担。” 行政命令指出，特朗普政府正在寻求撤销ACA，但与此同时，特朗普希望联邦机构在执行ACA条款时尽可能灵活和宽松。
指示联邦机构“放弃，推迟，豁免或延迟执行”任何可能给国家或个人，家庭，医疗服务提供者，健康保险公司，患者，接受者带来财务或监管负担的任何ACA条款医疗保健服务的购买者，医疗设备，产品或药物的制造商“ - 基本上任何人都参与了医疗保健系统。
此外，行政命令还指示联邦机构为希望实施其独特的医疗保健计划和医疗保健改革的国家“提供更大的灵活性”。
这一切意味着什么？
尽管ACA本身长达近千页，但联邦法规有数千页 - 主要来自CMS / HHS和国税局 - 解释和澄清了法律的各个部分，并在需要时制定了指导。
ACA类艰苦豁免详情中的某些部分以及被认为是预防性护理的具体 细节 -需要额外的联邦法规才能在事后得出详细信息（例如，这就是为什么没有针对具体妇女的预防性护理直到2011年，尽管ACA于2010年颁布）。
改变ACA本身需要国会的行为。 但是，改变联邦机构实施的法规只需要新的联邦法规。然而，它不像笔的笔触那么简单。 自20世纪40年代以来一直实施的“行政程序法”管辖联邦机构如何颁布规则。
对于HHS规则，发布规则草案，然后需要公众评议期。 在公众意见征询期结束时，HHS根据公众意见作出决定，然后发布最终法规，包括他们收到的意见的详细信息以及他们对这些意见的回应。 因此，新法规不会在一夜之间发生（尽管值得注意的是，特朗普政府的规章制定流程的处理方式也可能会发生变化）。
但基本上，特朗普政府正告诉联邦机构尽可能宽松地执行ACA规定，从而导致税收，处罚或其他负担。 这一行政命令引起的主要问题是个别任务和国家以特定国家方式处理医疗改革的灵活性。
个人授权
个人授权要求大多数美国人在提交纳税申报表时要维持医疗保险或面临罚款。
但是这项任务有很多豁免 。 其中一些在ACA的案文中有明确的定义，但其他一些 - 特别是符合豁免条件的具体细节 - 则由HHS决定。
根据特朗普政府，卫生与公众服务部可以选择扩大豁免条件的资格，让更多的人无需面对税收惩罚就可以无保险地参加（当然，不参加保险会带来很大的风险，超过税收罚款;如果您没有保险并需要医疗护理，您可以自行申请医疗费用，并且除了急诊室需要提供的基本评估/稳定性外，您可能无法获得护理）。
如果在不久的将来取消个人授权（ 通过立法 ）或放松（通过行政命令引发的监管行动）， 个人健康保险市场可能会不稳定 。 到2018年，房价可能会大幅攀升，更多的航空公司可能会选择完全退出个人市场。
但在特朗普的任期内尽早废除或放宽个人职责将履行他为摆脱ACA（奥巴马医改）所做的竞选承诺的一部分，并会吸引那些不喜欢个人任务的人。 为了澄清，虽然个人授权当然是ACA中较不受欢迎的规定之一，但它是医疗保险体系的重要组成部分，它为ACA也要求的预先存在的条件提供覆盖。 如果没有某种方式来确保人们在健康状况下仍然得到保障，而不是等到他们生病登记，那么您无法覆盖原有的条件。
国家在医疗改革中的灵活性
根据ACA，各国已经具有一定的灵活性：1332豁免允许各国采取创新方法来实施ACA，只要他们遵守ACA中制定的各种指导方针。 夏威夷最近获得了1332的豁免，允许该州避免建立小型商业健康保险交易所，因为夏威夷已经拥有由州政府强制的雇主赞助的健康保险体系。
并且有几个州已经使用1115个豁免来实施Medicaid扩展，其修改与ACA中要求的Medicaid扩展不同。 但根据奥巴马政府，CMS拒绝允许一些1115豁免提案中所要求的更保守倾向的规定。
例如，一些州已经提出了一项工作要求，要求健全的成年人有资格获得扩大的医疗补助（意味着他们必须在工作中积极参与求职，在学校/工作培训或照顾受抚养子女为了获得医疗补助福利）。 在任何情况下，CMS都拒绝这样的提案，并且只允许包括志愿工作培训计划。 但根据特朗普政府，我们可以看到各州选择扩大医疗补助（从而获得额外的联邦资金为他们的州医疗补助计划）与CMS批准的工作要求。
这只是一个例子; 共和党州立法机构与奥巴马政府发生冲突的医疗改革有许多方面，特朗普的行政命令为他们提供了更明确的途径，以自己的方式实施改革。 明尼苏达州众议院于2017年1月通过了立法，允许医疗保险公司出售没有各种涵盖福利的计划，这些计划目前属于强制性基本健康福利的保护范围。 明尼苏达州参议院否决了该立法的部分内容，但没有实施。 但是如果类似的立法将会由其他国家实施（假设ACA本身并未被废除），各州将需要1332的豁免才能实施。 奥巴马政府永远不会放弃这样的放弃，但特朗普政府更有可能这样做。
这里值得注意的是，在特朗普政府下，医疗补助本身的结构很可能会发生变化，并最终由ACA替代立法。 共和党立法者正在推动改变计划，以阻止赠款或人均拨款，而不是联邦政府用于资助医疗补助计划的现行开放式配对承诺。
接下来发生什么？
就医疗改革的未来而言，几乎所有事情都还处于空白状态。 目前正在由四个国会委员会起草ACA废止立法。 议员们还没有围绕替代人员进行联合，尽管桌面上有很多提案（包括2017年立法会议新近采用的一些提案，如卡西迪 - 柯林斯法案）。
来自特朗普政府的信息相对较少，而且就行政命令的执行方式而言有些矛盾，但现在大多数特朗普的内阁提名人已经得到确认，与行政命令有关的监管行动可能即将出台。
一些州将自己掌握事情，通过法律来保持ACA的某些方面，无论联邦一级的变化如何。 例如，在特朗普签署行政命令后的第二天，纽约宣布了国家法规，以保护免费避孕药的使用以及国家规定的健康计划的医疗必要堕胎。
目前，您的健康保险或健康保险规则没有任何变化。 ACA仍然存在，您仍然需要维持保险，医疗保险计划不能使用医疗保险或将原有条件的保险范围排除在外，并且保费补贴 （即保费税抵免）仍可用于交易所，以帮助您承担保险赔偿。
>来源：
>医疗保险和医疗补助服务中心，消费者信息和保险监督中心。 第1332节：国家创新豁免。
>康奈尔大学法学院，法律信息研究所。 5美国代码管理程序。
> HealthCare.gov。 阅读平价医疗法案。 “负担得起的医疗行为与和解法”的全文。
> Medicaid.gov。 关于第1115部分豁免。
>白宫办公室新闻秘书。 行政命令最大限度地减少待付废除的可负担医疗法案的经济负担。