这比废除和替换最终重合更复杂
当唐纳德特朗普在2016年11月赢得总统选举时， 美国医疗保险的未来突然非常失控 - 当人们开始习惯“平价医疗法案”（又名奥巴马医院）时。
毫无疑问，在过去几年中，ACA的实施有很多的颠簸，但到2016年底它已经成熟。
个人市场（ 场内和场外 ）的第四次公开报名期正在进行中。 雇主正在进入第二年或第三年（取决于他们的规模）符合ACA的雇主要求 。 个人对纳税申报表的健康保险覆盖范围已经习以为常，并且对于年内没有保险的人可能会受到惩罚 。
人们已经习惯了这样一个事实，即既有条件在申请健康保险时不再是障碍 ，而且对于在个人市场购买保险的人来说， 补贴可用来抵消成本，这取决于收入（这有助于为购买自己的健康保险的人提供平等的竞争环境 ，因为拥有雇主支持的健康保险的人一直有大量的补贴）。
突然之间，一切都在空中。 特朗普总统宣称他会废除ACA; 他的竞选网站说：“在特朗普政府的第一天，我们会要求国会立即完全废除奥巴马医改。”
共和党人在众议院和参议院保留了多数席位，并且自从2010年成立以来一直推动废除ACA。他们以前的努力受到奥巴马总统否决笔的阻挠，但这不再是特朗普政府的障碍。
废除ACA并不像听起来那么简单
2017立法会议刚刚开始，参议院预算委员会主席Mike Enzi参议员（R怀俄明州）提出了一项决议（SCRes 3），开始使用预算对账取消ACA的过程。
恩齐的决议向四个委员会提出指示，以制定立法，包括削减赤字，并向预算委员会报告。 国会两院于1月中旬通过了SCRes 3，自那时以来，国会委员会一直致力于废除立法的细节。
国会共和党当时的计划是尽快通过由此产生的和解法案。 预期与2016年初通过的HR3762类似，但被奥巴马总统否决。
要清楚的是，他们没有通过ACA全面废除所需的投票，因为这将需要参议院至少60票才能克服阻挠。 但是一项仅涉及联邦开支的和解法案只能以简单多数通过，而不受阻挠。 一项解除ACA的和解法案可能会通过51名参议员投票赞成，而在2017年有52名共和党参议员。
保费补贴，分摊费用补贴以及医疗补助扩张都可以通过调节账单来消除。 ACA也会像雇主要求的惩罚，个人任务处罚以及医疗器械税和尚未实施的凯迪拉克税等事情一样征税。
对账法案将无法废除ACA中与支出无关的部分，如有保证问题的覆盖范围（无论病史）， 基本健康福利 ，并允许年轻人继续保持其父母的健康计划，直到26岁但如果ACA没有获得赔偿，其余的部分将无法生存，除非采取额外的立法行动来稳定保险市场。
接下来是什么？
国会共和党人迅速采取行动，开始废除ACA，但还没有围绕替代方案进行合并。 在过去几年中，众多共和党提案取代了ACA，包括众议院议长保罗瑞恩的“ 更好的方式”提案和汤姆普赖斯赋予2015年患者第一法案（HR2300） - 当提名提名时，这一点具有新的重要性领导特朗普政府的HHS（参议院于2017年2月确认其提名）。
这些建议往往有很多共同之处，所以我们对国会共和党人想要进行的方向有一个相当好的想法。
在2017年立法会议的前几周，几项新法案已经出台，通常遵循早些时候共和党卫生保健改革提案中概述的许多相同原则。 但是他们都没有得到两党的支持，甚至没有得到共和党方面的全力支持。
简而言之，什么可以替代ACA的具体细节尚未公布。 有些美国人在ACA下更好，有些美国人的情况更糟，但他们都没有机会确切地看到替代品会是什么样子。 也许最重要的是，健康保险和医疗保健行业并不确定接下来会发生什么。
国会领导人从一开始就表示，覆盖面不会有差距。 尽管他们一再表示他们的计划是尽快废除ACA，但他们无意立即生效。 可能会延迟两到四年的废止执行，这意味着他们可能会在2017年年中中期投票废除ACA，但废止在2019年至2021年之间的某段时间生效。
延期废止实施的原因是为立法者提供了一个机会来制定替代法案的细节，并通过它，并有时间让所有的部分与ACA废止同时实施。 2017年1月初，特朗普过渡小组的成员克里斯柯林斯（R，纽约）说，替代法案可能会在2017年6月或7月推出。他重申健康不会有任何改变计划在2017年或2018年，但表示立即废除ACA是必要的，因为立法者计划立即废除诸如“医疗器械税，保险公司健康保险税，雇主授权，员工授权[指个别任务]“。
众议院议长保罗瑞安（R，威斯康星州）表示，他预计废除选举将在3月或4月进行，但特朗普总统最初在1月底前曾经讨论过废弃的选举，在2月初提到废除投票可能要到2018年才会发生。
什么样的成分被告知
国会共和党人提出的信息无疑吸引了很多美国人：
- 废除ACA，但延长了时限，以便人们在等待替换时不会失去保险。
- 立法者承诺的替代计划将比ACA更好（尽管没有看到实际的立法，人们只需要说服它），并且计划在撤销奥巴马医改的同时生效，但没有任何差距在之间。
- 立即废除一些ACA的税收，包括雇主的授权和个人授权，这两者都很不受欢迎。
它实际上意味着什么
这听起来不错。 但是当我们看到引擎盖下时，有一些缺失的部分。 国会预算办公室预计，从2016年到2025年，ACA的雇主任务和个人任务处罚以及凯迪拉克税将带来2970亿美元的收入。这些收入用于帮助抵消ACA的成本，其中包括联邦支出保费补贴和Medicaid扩张。
如果在不久的将来取消了ACA的创收元素，那么最终可能会继续提供补贴和Medicaid扩展，在经济上面临挑战。
但是，如果国会通过立即废除ACA（即使推迟实施），然后等待几个月来实施替代立法，也会出现其他严重问题。 其中最重要的两个是个人健康保险市场的不稳定以及替代法案可能永远不会通过的可能性。
你是什么意思，“个人健康保险市场的不稳定”？
2017年的公开招生期刚刚结束，但健康保险公司已经非常注重2018年的规划。对于希望在2018年联邦政府推动的市场（即HealthCare.gov）提供计划的运营商而言，费率和计划设计必须在2017年5月3日之前提交给联邦政府进行费率审查过程的州（密苏里州，俄克拉荷马州，德克萨斯州和怀俄明州），并在7月17日之前在其余州进行。
如果ACA撤销立法已经通过了这一点，但替代方案尚未引入和/或通过，医疗保险公司在其远期规划方面将面临相当大的不确定性。
如果在立法方面什么也没有发生，包括撤销立法，则必须提交时间和计划，这对运营商同样重要。 运营商知道一切都在空中，废除在桌面上，而且替代是不确定的。
一些运营商可能会继续提交2018年的利率和计划（最有可能的是他们将提交更高的利率，但目前没有围绕个别市场的不确定性）。 但其他人可能会认为不确定性带来的风险太大，并且只是选择在2017年底退出交易所或整个个人市场 。
如果个别任务被取消，但覆盖范围仍将得到保证 - 问题在2018年，很容易看出为什么保险公司可能会拒绝继续参与交易所的想法。 在那种情况下，健康的人无需承保就会比以往更容易，风险池将进一步倾向于更加恶化的登记人，这意味着保险公司需要根本不参与或者以更高的保费参与。
特朗普政府已经表示，他们将发布旨在稳定个人健康保险市场的法规，但是这些法规是否足以让2018年保险公司进入市场并防止保费急剧增加仍有待观察。
对于大多数健康保险公司而言，个人市场是其整体业务的一小部分。 他们的大部分业务往往包括集体计划（或充当自保大集团计划的管理员），医疗保险优势计划和医疗补助管理保健计划。 退出个人市场并不是他们轻视的决定，但也不是一个会长期影响他们整体表现的决定。
如果更换从未通过
现在废除的另一个问题（延迟实施），然后努力开发替代品，即替代品可能永远不会落地。 也许国会不能就替代方案的设计达成一致，或者也许他们无法使这些数据在替代方案的政府支出方面发挥作用。
正如在2009/2010年争论并通过ACA的漫长而富有挑战性的过程所证明的那样，很明显，就新的医疗改革法案达成一致并不容易。
而如果他们无法通过替换来获得任何东西，会发生什么？ 在这种情况下，废除法案仍然有效，2019年或以后全面实施。 如果没有什么可以替代它的话，上述的市场不稳定就会变得更加剧烈，因为ACA的某些方面（如保证性问题覆盖率）仍然存在，而其他方面（如个人授权和保费补贴）将被淘汰。
如果ACA被废除，而不是被同样强大的东西取代，那么2000万到3000万人之间可能会失去保险。 国会预算办公室估计 ，2017年1月，在HR3762类似法案获得通过后的第一年，1800万人将失去保险，失去保险的人数将在十年内增长到3200万。
特朗普表示立法将同时进行
在几个月后推出的两部法案哗然之际，几位共和党参议员开始对这一战略表示怀疑。 兰德保罗（肯塔基州）拉马尔亚历山大（田纳西州）和汤姆棉花（阿肯色州）都表示，最好延迟废弃投票，直到有了替代计划。 如果替代法案不准备同时出台，立法废除法案可能不会通过，但有一个小而增长的机会。
在1月10日的新闻发布会上，特朗普表示，在确定价格确定带动HHS（价格在2月10日确认）之后，将“基本同时”引入废除和替代ACA的法案。 特朗普详细地阐述了一下，他说：“你会理解，这将是多个部分，但很可能会在同一天或同一周，但可能是同一天，可能是同一个小时。”
这给立法者们带来了相当大的压力，要尽快围绕替代计划走到一起，但说起来容易做起来难。 就目前而言，ACA的未来依然存在。 但是，当权威人士谈论“废除和延迟”问题时没有问题，因为随着ACA逐渐停止，新计划最终将启动，请记住，这比这更复杂。
>来源：
>美国国会预算办公室。 2015年至2025年更新的预算预测 。 2015年3月。
>卫生与人类服务部。 2018年致联邦促进市场的发行人函。 2016年12月16日
> DonaldJTrump.com。 医疗改革。 2016年运动。
>价格，汤姆，美国众议院。 授权2015年患者第一法案2015年5月11日。
>美国参议院预算委员会。 参议院将就奥巴马医改废除决议展开辩论。 2017年1月3日。