毫无疑问，唐纳德特朗普担任总统职位 - 以及国会中持续的共和党多数 - 将对“可负担医疗法案” （Obamacare）以及健康保险在美国的运作方式产生重大影响。
但在宣布废除奥巴马卡洛的承诺后，特朗普在选举后的几天中退出了这一立场，并指出他希望保留一些法律部分，包括保障范围。无论先前存在的条件如何，以及允许年轻人保留在父母的健康计划中直到26岁的规定。
事实上，法律的这些方面受到广泛欢迎，并得到两党支持的强烈支持， 防止健康保险公司在覆盖面上施加年度或终身上限的规则也是如此。
但是，ACA还有其他条款不那么受欢迎，其中包括要求所有美国人 - 除非有资格获得豁免 -保留医疗保险或面临税收惩罚 。
这些不太受欢迎的规定是国会共和党在2017年立法会议第一天开始的“废除和替代”努力的目标。 在特朗普总统就职之前，国会已经通过了一项预算决议，指示立法委员会起草立法，通过和解来废除ACA的与支出有关的部分。 在特朗普执政的第一天，他签署了一份行政命令，指示联邦机构在执行ACA的税收和处罚时宽大处理。
撤销和替换ACA的立法过程可能拖延到2017年的大部分时间，但如果并且当它通过时，普遍的共识是任何改变的实施将延迟至2018年，并且更可能延续至2019年。
废除
如果国会通过和解法案（只需要简单多数并且不需要抗议），他们可以在ACA中删除与支出相关的条款。
这将包括诸如保费补贴 ， 分摊费用补贴和Medicaid扩展等事项 ，以及与雇主授权和个人授权相关的处罚。
但是，一项调节法案将无法废除与支出无关的ACA方面 - 例如所有保障均得到保证的条款 - 无论病史如何都会发布，以及所有个人和小组计划涵盖基本的健康益处 。
通过定期立法来调整这些要求，共和党人在过去几年提出了几项建议，其中包括他们对医疗保健愿景的蓝图以及众多立法，其中包括一些替代法案，这些法案是在2017立法会议。
事实上，在美国改革医疗保险和医疗体系肯定有多种方式。毫无疑问，ACA本身在过去几年中需要进行调整，但这是政治热点，立法者无法找到一种可以赢得足够票数的妥协方式。
真实的替代品
当涉及取代奥巴马医改的细节时，如果重点在于保留法律的热门方面，同时消除不太受欢迎的规定，则会出现一些挑战。
根据特朗普政府和国会共和党多数，几乎可以保证我们目前的私人医疗保险制度将保持不变，而不是向单一付款人过渡。 考虑到这一点，必须重点确保保险公司有动力继续提供个人健康保险市场的保险。
大多数私人医疗保险都是由雇主赞助的保险，在可预见的未来这种情况可能会持续下去：绝大多数大型公司在ACA要求他们这么做之前就向其工作人员提供保险，而且大多数人会即使撤销了ACA的雇主授权，仍然继续这样做; 健康保险是雇主用来吸引和留住员工的竞争性福利计划的一部分。
尽管ACA确实改变了雇主支持的保险的某些方面，但其大部分改革都针对个人健康保险市场。 美国大约有2200万人拥有个人健康保险（意味着他们购买自己的保险，而不是从雇主或政府处获得保险）。 截至2016年，其中大约一半在ACA下建立的交易所覆盖。 另一半直接从健康保险公司购买了保险，或者仍然覆盖了祖父或祖父计划。
这是市场个人健康保险 - 在ACA下经历了最激烈的变化。 法律的四个主要方面旨在共同努力，以确保每个需要它的人都可以获得个人健康保险：
- 高级补贴使覆盖面可以负担，否则这些人根本无法支付保费。 在ACA下的高级补贴可用于参与者，收入高达贫困水平的400％，2017年为四口之家，收入为97,200美元。
- 保证发行范围 ，这意味着医疗保险不再用于确定人们是否可以在个人市场获得保险，或者设定保费。 在2013年之前，除五个州之外，所有州都允许医疗保险公司进行广泛的医疗承保，以确定申请人是否可以获得保险，以及将收取何种保费。 从怀孕到癌症史到超重到哮喘的所有事情都经常评估更高的保费（或完全否定保险）。
- 有限的入学期限 。 ACA制定了年度公开招生期（适用于交易所以及交易所之外），HHS负责安排工作。 第一次公开招生期（2014年报道）持续了六个月。 从那以后，每年的公开招生时间已经有三个月的时间了，2018年的报道依然如此。
但从2019年的报道开始，每年从11月1日到12月15日， 公开招生将缩短 （HHS正在考虑缩短2018年公开招生期的提议，使得比以前计划提前一年改变招生时间）。 ACA还允许特殊的入学期限，使人们可以在公开招生之外获得个人市场覆盖范围，如果他们有资格的生活事件触发特殊的入学期限 。
例如结婚，生小孩，或失去现有的健康保险计划。 但没有合格的事件，健康保险不能在公开招生之外购买，无论是在交易所还是直接从健康保险公司购买。 有限的入学时间窗口的目的是防止人们延迟入学，直到他们需要照顾。 - 个人授权要求每个人都有健康保险或支付税款罚款。 2014年未受保人平均罚金仅为210美元左右，但2015年没有保险的人的平均罚款增加到470美元，而2016年的罚款额在2017年的纳税申报表上评估时会更高。
保证问题覆盖范围广泛流行。 高级补贴在某种程度上受欢迎，尽管几个取代ACA的建议依赖于更多的与收入无关的普遍税收抵免，但也可能不会被索引到医疗保险的实际成本。 如果医疗保健费用继续上涨的速度超过整体通货膨胀率，那么这种税收抵免可能会随着时间推移而不足。
但个人的任务通常很不受欢迎，而共和党的医疗改革提案经常要求消除它（尽管单个任务的概念在上世纪80年代和90年代受到保守智库和立法者的欢迎）。
你能保证 - 没有授权的问题覆盖？
如果您保留ACA的保证金条款，但是取消了个人授权，那么您遇到了一个重大问题：人们在健康的时候可能没有医疗保险，然后在需要治疗时注册保险。 在这种情况下，由此产生的暴涨保险费很容易预测。
在ACA在全国范围提出这个概念之前的二十年，纽约实施了有保证问题的报道，但他们没有个人授权。 其结果是保费远高于全国其他地区（即使在2017年，纽约市场的个人市场健康保险费水平也比2013年低50％以上）。
事实上，这是ACA在过去几年中所面临的问题的一部分：个人市场参与者比预期的年龄更大，病情更严重（因为没有足够的年轻健康人参与平衡风险池），并且保费有不足以支付保险公司在个人市场上所承担的费用。 造成这种情况的原因有很多种，其中包括ACA的个人任务惩罚不具有可执行性，以及特殊入学期限资格有些松懈的事实; 没有单一的原因导致健康入学者人数低于预期。
但个别市场的经济损失是为什么相当数量的保险公司选择退出交易所或整个个人市场2017年。它只是没有被证明是一个有利可图的市场细分，而且它是一个很小的细分市场，因此退出个人市场的保险公司可以专注于更大的细分市场，包括雇主支持的保险， 医疗保险优势和医疗补助管理。
总之，保险公司不会在个别市场提供保险，除非他们可以合理地确信市场将保持可持续性，并且有足够的健康人士将参加抵消覆盖需要医疗护理的参与者的费用。
有很多种方法可以解决这个问题，但都涉及到某种方式，让人们在健康状况下没有覆盖的情况下很难或不可能。 它可以是个人授权，也可以是初次符合条件时没有注册的人员的统一保费（这是医疗保险B部分和D部分的工作方式）。 或者，对于没有持续保险的人来说，基于医疗承保的保费可能会更高（这是共和党众议员在2016年提出的建议的一部分）。
但无论如何，只要我们依靠一个使用私人医疗保险和自愿注册的系统，就必须有一个鼓励人们注册的动机。 在2013年之前，这种激励是因为大多数州都没有保障覆盖率的问题，所以人们必须在健康的时候进行注册，并保持注册，以避免在他们形成预先存在的状况时无法保险。
我们可以回到这个体系，但是恢复原有的条件和几乎全球医疗承保并不会在政治上受欢迎。 更有可能的是，保证问题的覆盖范围将以某种形式存在。 这就意味着某种形式的未注册的惩罚也在这里停留。 对于那些没有保持连续保险的人来说，对于后来注册的人或者某种类型的医疗保险来说，这可能会带来更高的保费。 但是，如果没有确保足够健康的人参加保险来平衡风险池，那么无法保持ACA的有保证问题的提供。
>来源：
>医疗保险和医疗补助服务中心，2016年3月31日，实行注册快照。
>共和党众议院医疗保健计划。 更好的方式，我们对自信美国的愿景 。 2016年6月22日。
>凯撒家庭基金会，2015年总人口健康保险覆盖面。
> Koskinen，John，国税局， 关于 截至2015年10月的2015年申报季有关“平价医疗法”条款的初步结果的 函件 。 2016年1月8日
> Koskinen，John，国税局， 关于2016年关于“负担得起医疗法案”条款的税务申报致国会的函。 2017年1月9日。