了解管理保健是选择健康计划的关键部分
为了为您和您的家人选择最佳健康保险，您必须了解HMO，PPO，EPO和POS健康计划之间的差异。 这些是大多数地区可用的不同类型的管理护理计划的首字母缩略词。
概观
- HMO =健康维护组织： HMO往往比网络限制较少的计划拥有更低的每月保费和更低的费用分摊，但他们需要初级保健提供者（PCP）转诊，并且除了紧急情况外不会为网络外的护理付费。
- PPO =首选提供商组织： PPO获得了该名称是因为他们拥有他们喜欢使用的提供商网络，但他们仍将支付网络外护理费用。 鉴于它们比其他大多数计划类型的限制性要低，因此每月的保费倾向于较高，并且需要较高的费用分摊。 虽然过去PPO计划是一个普遍的选择，但近年来，由于健康计划缩小了供应商网络的规模，并越来越多地转向EPO和HMO以控制成本，因此它们已经不太受欢迎。 PPO在雇主赞助的健康计划中仍然很普遍，但在某些州的个人保险市场中完全消失（个人保险是您自己购买的种类 - 包括通过您所在州的交换 - 而不是从雇主处获得） ）
- EPO =独家供应商组织： EPO获得该名称是因为他们拥有专门供应商的网络。 你必须坚守那个名单上的提供者，否则EPO不会付钱。 但是，EPO通常不会让您获得初级保健医生的推荐，以便访问专家。 将EPO视为与PPO类似，但不包括网络外护理。
- POS =服务点： POS计划类似于HMO，但限制较少，因为在某些情况下，允许您像使用PPO一样获得护理，使其不受网络影响。 与HMO一样，许多POS计划都要求您提供PCP转介，以确保其处于网络内还是网络外。
作为参考，非管理护理计划被称为赔偿计划。
这些都是没有提供商网络的健康计划，只是针对任何涵盖的医疗服务报销部分费用。 赔偿计划在过去几十年已经失宠，今天非常罕见。 牙科赔偿计划仍然很普遍，但几乎所有的商业主要医疗计划都使用托管医疗
[根据“平价医疗法”医疗固定赔偿计划被视为除外福利，不受其规定限制; 根据固定弥偿计划的覆盖范围不被视为最低基本覆盖范围，这意味着拥有这些计划的人不被视为投保人，并受到ACA的个人任务处罚 。]。
请注意，另一个常用的首字母缩略词HSA并不涉及某种管理式护理。 HSA代表健康储蓄账户，符合HSA标准的计划可以是HMO，PPO，EPO或POS计划。 符合HSA标准的计划必须符合IRS制定的具体计划设计要求，但不限于他们使用的管理医疗类型。
为了选择适合您情况的最佳健康计划，您需要了解健康计划的六种重要方式，以及这些方式对您的影响。
接下来，就这六个比较点而言，您需要了解HMO，PPO，EPO和POS计划各自的工作方式。
差异点
HMO，PPO，EPO和POS计划的六种基本方式是：
- 无论您是否需要有初级保健医生 （PCP）
- 无论您是否被要求推介以查看专家或获得其他服务
- 是否必须预先授权医疗保健服务
- 健康计划是否将支付您在提供商网络之外获得的护理费用
- 您在使用健康保险时需要支付多少费用
- 无论你是否需要提交保险索赔和做文书工作
计划如何比较
各州之间的健康保险条例各不相同，有时计划不会严格遵守典型的计划设计。 请使用此表作为一般指南，但请在注册之前阅读您正在考虑的每个计划的利益和覆盖摘要上的细则。 这样你就可以确切知道每个计划对你的期望，以及你对它的期望。
| 需要PCP | 需要推荐 | 需要预授权 | 支付网络外护理费用 | 成本分摊 | 你需要提交索赔文件吗？ | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | 是 | 是 | 通常不需要。 如果需要，PCP可以做到这一点。 | 没有 | 通常较低 | 没有 |
| POS | 是 | 是 | 通常不会。 如果需要，PCP可能会这样做。 网络外护理可能有不同的规则。 | 是的，但要求PCP转诊。 | 通常网络内网络较低，网络外网络较高。 | 仅适用于网络外的索赔。 |
| EPO | 没有 | 没有 | 是 | 没有 | 通常较低 | 没有 |
| PPO | 没有 | 没有 | 是 | 是 | 通常较高，特别是对于网络外护理。 | 仅适用于网络外的索赔。 |
医师要求
某些类型的健康保险需要您拥有初级保健医生。 在这些健康计划中，PCP的作用非常重要，如果您没有从计划清单中快速选择计划，计划会为您分配PCP。 HMO和POS计划需要PCP。
在这些计划中，PCP是您的主要医生，他还协调您的其他所有医疗服务。 例如，您的PCP可协调您需要的服务，如物理治疗或家庭氧气。 他或她还会协调您从专家处获得的关怀。
因为您的PCP决定您是否需要看专科医生或有特定类型的医疗保健服务或测试，因此在这些计划中，您的PCP将充当控制您获得专业医疗保健服务的看门人。
在没有PCP要求的计划中，获得专业服务可能不太麻烦，但您有更多的责任协调您的护理。 EPO和PPO计划不需要PCP。
推荐要求
一般来说，要求您拥有PCP的健康计划也要求您在看到专家或获得任何其他类型的非紧急医疗护理服务之前，从PCP获得转诊。 需要转诊的是健康保险公司通过确保您确实需要查看该专家或获得昂贵的服务或测试来控制成本的方法。
这种要求的缺点包括看到专家的时间延迟，以及是否有可能不同意你的PCP关于是否需要看专科医生。 此外，由于PCP访问所需的共用费用以及专家访问，患者可能会产生额外费用。
要求的好处包括确保您正在进行正确类型的专家和专家对您的护理的协调。 如果你有很多专家，你的PCP知道每个专家正在为你做什么，并确保专业治疗不会相互冲突。
虽然HMO和POS计划通常具有推荐要求，但传统上要求PCP推荐的一些管理护理计划已转换为“开放式访问”模式，允许成员在计划网络内看到专家而无需转介。 因此，尽管管理保健计划有一些共性，但根据自己的计划或您正在考虑的计划阅读印刷版本是不可替代的。
预授权
预授权或事先授权要求意味着健康保险公司要求您在获得该保健前获得特定类型医疗保健服务的许可。 如果您未获得预授权，健康计划可拒绝为该服务付费。
健康计划通过确保您确实需要获得的服务来控制成本。 在计划要求你有PCP时，该医生主要负责确保你确实需要你获得的服务。 不需要PCP的计划（如EPO和PPO计划）使用预先授权作为实现相同目标的机制：健康计划仅支付医疗上必要的护理费用。
关于什么类型的服务必须预先授权，计划有所不同，但几乎普遍要求预先授权非紧急医院入院和手术。 许多人还需要对核磁共振或CT扫描，昂贵的处方药以及家用氧气和医院病床等医疗设备进行预授权。
预授权有时会很快发生，并且在您离开医生办公室之前您将获得授权。 更常见的是，它需要几天时间。 在某些情况下，可能需要几周时间。
网络外护理
HMO，PPO，EPO和POS计划都有供应商网络。 该网络包括医生，医院，实验室和其他提供者，这些提供者与健康计划签有合同，或者在某些情况下由健康计划聘用。 关于您是否会覆盖来自不在其网络中的提供者的医疗保健服务，计划会有所不同。
如果您看到网络外医生或在网络外实验室完成您的血液检测，则某些健康计划将无法支付。 您将被困在支付整个账单中，因为您无法使用网络服务。 这个例外是紧急护理。 托管护理计划将涵盖在网络外急诊室收到的紧急护理，只要健康计划同意护理是真正必要的并构成紧急情况（请注意，网络外供应商仍可以为您他们收取的费用与保险公司支付的费用之间的差异）。
在其他计划中，保险公司将支付网络外护理费用。 但是，如果您在网络中接受了相同的护理服务，则必须支付比您支付的费用更大的百分比 。
无论计划设计如何，网络外供应商都不受与您的健康保险公司之间的任何合同约束。 即使您的POS或PPO保险支付一部分费用，医疗服务提供商也可以向您收取他们的正常费用与您的保险支付的费用之间的差额。 如果他们这样做，你有责任支付。 这就是所谓的余额结算 ，即使在紧急情况下，它在大多数州都适用于网外护理。
成本分摊
成本分摊涉及支付部分自己的医疗保健费用 - 您与健康保险公司分担您的医疗保健费用。 免赔额 ， 共同付款和共同保险是所有类型的成本分摊。
健康计划在什么类型以及需要多少成本分摊方面有所不同。 一般来说，更严格的健康计划会以较低的成本分摊要求奖励您，而更宽松的健康计划则要求您通过较高的免赔额，共同保险或共付额来提取较大部分的账单。
但随着时间的推移，这种情况一直在变化。 在80年代和90年代，通常看到HMO根本没有扣除。 今天，HMO计划带有1000美元+免赔额是常见的（在个人市场中，HMO已成为许多领域的主要计划，并经常提供5,000美元或更高的免赔额）。
在支付一部分费用的计划中，当您看到网络外的医疗服务提供商时，您的现金支付费用通常会比您在网络医生看到的费用高出一倍（通常是两倍）。 例如，如果您的计划有1,000美元的免赔额，那么它可能有2000美元的免赔额可用于网外护理。
当您脱离计划的网络时，您必须支付的实付费用（包括共同保险）的上限可能会高得多。 当成员寻求网络外护理时，也意识到一些PPO和POS计划已经切换到无限制的自付费用上，这一点也很重要。 如果消费者不知道该计划对自付费用的限制 （按照ACA的要求）只适用于该计划的提供商网络，则这最终可能会非常昂贵。
归档索赔
如果您在网络外获得护理，通常您需要负责向保险公司提交索赔文件。 如果您留在网络中，您的医生，医院，实验室或其他提供商将提交任何必要的声明。
在不包括网络外护理的计划中，通常没有任何理由提出索赔，除非您在网络外收到紧急护理，因为您的保险公司不会偿还您的费用。
但是，跟踪您所支付的金额仍然很重要，因为您可以在纳税申报表中扣除医疗费用（如果这些费用超过您的收入的7.5％; 这将增加到10％的门槛截至2019年 ）。 或者，如果您有HSA，假设您没有在您的纳税申报表中扣除您的医疗费用，您可以使用HSA的税前资金（在当时或在任何时间或将来）偿还自己（可以两者都做不到;那将是双重沾染）。
你的医生如何获得报酬
了解您的医生如何获得报酬可以提醒您，在哪些情况下，建议的服务比所需的要多，或者您可能需要提供更多照顾的情况。
在HMO中，医生通常是HMO的雇员或通过称为人头的方法支付。 人员流动意味着医生每月为他有义务照顾的每个HMO成员提供一定的费用。 无论该成员是否需要在当月提供服务，医生都会为每位成员获得相同数量的资金。
尽管支付支付系统不鼓励不必要的订购测试和治疗，但人头攒动的问题在于没有多少动力来订购必要的支付系统。 事实上，最赚钱的做法会有很多病人，但不会为他们提供任何服务。
最终，在HMO中提供必要护理的动机是一种诚实的愿望，即提供良好的患者护理，通过保持HMO成员健康，公共质量和顾客满意度排名以及不当行为诉讼威胁来降低长期成本。
在EPO和PPO中，医生通常在每次提供服务时都会获得报酬。 他们每天看到的病人越多，他们赚的钱就越多。 此外，医生在每次就诊时做的事情越多，或者访问所需的更复杂的医疗决策，医生就诊的费用就越多。 这种付款安排称为收费服务。
按费用收费安排的缺点是，它为医生提供了财务激励，以提供比必要的更多护理。 你需要的后续访问越多，医生赚的钱就越多。 另外，由于医生的复杂诊疗费用更高，因此患者需要进行大量血液检查，X光检查和一系列长期问题并不令人惊讶。
由于人们可能得不到必要的照顾，服务费付款安排会导致医疗保健费用和医疗保险费用的上涨 。
医疗保险和医疗补助
估计有36.7％的美国人参加了Medicaid或Medicare。 这些是政府运行的健康计划。 传统上，政府（联邦医疗保险，联邦政府和州医疗补助）在登记人员接受照护时直接向医疗保健提供者直接支付费用。
但近几十年来，医疗补助和医疗保险中的医疗保健已经开始转向。 截至2014年，超过四分之三的医疗补助参与者参加了医疗补助计划（具有一项或多项健康计划的州合同;因此参加者可能会收到蓝十字蓝盾身份证，而不是来自州政府的身份证医疗补助计划）。 在2017年，三分之一的医疗保险注册人员参加了医疗保健计划（Medicare Advantage）。
哪个最好？
这取决于你有多少限制以及愿意支付多少钱。 健康计划越是限制您的选择自由，例如，您不需要支付网络外护理费用，或者在您看到专家之前要求您向医生提供转诊，那么通常会花费更多的费用分担费用。 计划允许的选择越自由，您可能为这种自由付出的代价就越多。
你的工作是找到你最舒适的平衡点。 如果你想保持低成本，并且不介意必须留在网络中并且必须得到PCP的许可才能看到专家的限制，那么也许HMO是适合你的。 如果您想保持低成本，但是您不得不为专家推荐，请考虑一下EPO。
如果您不介意支付更多费用（无论是每月保费还是分摊费用），PPO都可以让您灵活地脱离网络，并且无需推荐即可查看专家。 但是，PPO的额外工作是必须获得保险公司的昂贵服务预授权，而且他们往往是最昂贵的选择。
如果您购买自己的保险（而不是从您的雇主处获得保险），您可能没有任何PPO选择，因为个别市场计划已经越来越多地转向HMO模式。 如果你从雇主那里获得保险，你的计划选择的范围通常取决于雇主的规模。 更大的雇主倾向于提供更多的计划选择，而小型雇主可能只有一个可供员工接受或拒绝的计划。
一句话来自
几乎所有的现代健康保险计划都是管理式的医疗保险计划，但是供应商网络的规模和计划对于会员使用的要求存在很大差异。
底线：没有完美的健康计划类型。 每一个只是一个不同的利益与限制之间的平衡点，以及花费很多与花费较少之间的平衡点。 理解PPO，EPO，HMO和POS之间的差异是决定如何挑选最适合您和您的家人的健康保险计划的第一步。
>来源：
> Congress.gov。 HR1 - 根据2018财政年度预算同时决议标题II和V提供对账调整的法案 >。 制定于12/22/2017。
>加巴，查尔斯。 ACA注册，整个美国人口的医疗保险覆盖率突破一张图表。 2016年3月。
> HealthCare.gov，健康保险计划和网络类型：HMO，PPO等。
>凯泽家庭基金会，2017年医疗保险优势聚焦：注册市场更新。 2017年6月。
>凯撒家庭基金会，2014年总医疗补助托管医疗注册。