使用DMARDs和生物药物的建议
2012年，美国风湿病学会（ACR）更新了治疗类风湿性关节炎的建议。 2012年ACR关于使用缓解疾病的抗风湿药物 （DMARDs）和生物药物治疗类风湿性关节炎的建议是对2008年建议的更新。
2012年更新内容如下：
- 开始或转用DMARDs和生物药物的适应症
- 在高风险患者中使用生物制剂，包括那些患有肝炎，充血性心力衰竭和恶性肿瘤的患者
- 对开始或正在服用生物药物的患者进行结核病筛查
- 开始或正在服用DMARDs或生物药物的患者接种疫苗
这些建议基于PubMed和Cochrane系统评价数据库的文献检索，临床情景测试和专家意见。 文献检索了8种DMARDs： 硫唑嘌呤 （Imuran）， 环孢菌素 ， 羟氯喹 （Plaquenil）， 来氟米特 （Arava）， 甲氨蝶呤 ，米诺环素（Minocin）， 金和 柳氮磺吡啶 （Azulfidine） - 以及9种生物药物： abatacept （Orencia） ， 阿达木单抗 （Humira），阿那白滞素（Kainret）， certolizumab pegol （Cimzia）， 依那西普 （Enbrel）， 戈利木单抗 （Simponi）， 英夫利昔单抗 （Remicade）， 利妥昔单抗 （Rituxan）和托珠单抗 （Actemra）。 由于不经常使用这些药物以及缺乏来自检索的新数据，硫唑嘌呤，环孢菌素，金和阿那白滞素未被列入建议。
Orencia，Rituxan，Kineret和Actemra是非TNF生物药物。 Enbrel，Remicade，Humira，Simponi和Cimzia是TNF阻断剂。
对于早期类风湿性关节炎（定义为类风湿性关节炎少于6个月）的患者以及使用任何DMARD或生物药物治疗已确立的类风湿性关节炎的患者，治疗的目标是低疾病活动度或缓解。
启动或转换DMARDs和生物药物
- DMARD单药治疗（用单一药物治疗）被推荐用于疾病活动度低的早期类风湿性关节炎患者，或在缺乏预后不良特征（即疾病预测过程不佳）的情况下具有中/高疾病活性的患者。
- DMARD联合治疗被推荐用于早期类风湿性关节炎患者，具有中度或高度疾病活动并且预后不良。
- 对于疾病活动度高且预后不良的早期类风湿关节炎患者，建议使用含有或不含甲氨蝶呤的TNF阻断剂 。 但是，如果TNF阻断剂是英夫利昔单抗（Remicade），则应该与甲氨蝶呤一起使用。
- 对于已确诊为类风湿性关节炎的患者，如果在3个月的DMARD单药治疗后患者从低疾病活动降至中度或高度疾病活动，应加入甲氨喋呤，羟氯喹或来氟米特（Arava）。
- 甲氨蝶呤或甲氨蝶呤/ DMARD联合治疗3个月后，如果已确定的患者仍具有中至高度的疾病活动 - 或添加或转用TNF阻断剂，abatacept（ Orencia）或利妥昔单抗（Rituxan）。
- 在用TNF阻断剂治疗3个月后，如果患者具有中度/高度疾病活性，其与缺乏应答或治疗获益受损有关，则建议转用另一种TNF阻断剂或非TNF生物制剂。
- 如果因使用非TNF生物制剂治疗6个月后，由于缺乏应答或缺乏益处而出现中度/高度疾病活动，应将患者换用不同的非TNF生物制剂或TNF制剂。
- 如果患者由于严重不良事件而具有高度疾病活动并且未能阻断TNF阻断剂，则建议转用非TNF生物制剂。
- 如果患者具有中度/高度疾病活动并由于非严重不良事件导致TNF阻滞剂失败，建议转用另一种TNF阻断剂或非TNF生物制剂。
- 如果患者由于不良事件而使非TNF生物失效后患者具有中度/高度疾病活性，建议转换为另一种非TNF阻断剂或TNF阻断剂。
生物制剂在类风湿关节炎患者肝炎，恶性肿瘤或充血性心力衰竭中的应用
- 依那西普（Enbrel）推荐用于患有丙型肝炎的类风湿性关节炎患者
- 对于未经治疗的慢性乙型肝炎或某些经过治疗的慢性乙型肝炎患者，不推荐使用生物药物治疗类风湿性关节炎。
- 对于治疗超过5年以前的实体恶性肿瘤的患者或者治疗非黑色素瘤皮肤癌超过5年前的患者，建议开始或恢复生物治疗。
- 对于中度或严重充血性心力衰竭的类风湿关节炎患者，不推荐使用TNF阻断剂。
结核病（TB）筛查
- 对于考虑生物治疗的类风湿性关节炎患者，建议对潜伏性结核感染进行筛查。
- 无论潜伏性结核感染的危险因素如何，结核菌素皮试或干扰素-γ释放试验应针对准备开始生物治疗的患者进行。
接受DMARDs或生物制剂的患者接种疫苗
- 在开始使用DMARD或生物药物之前，应该给予灭活疫苗（肺炎球菌，流感和乙型肝炎），重组（人乳头瘤病毒）和活减毒（带状疱疹）疫苗。
- 如果尚未完成，应将已杀死或重组疫苗给予已服用DMARD或生物药物的患者。
- 带状疱疹疫苗可以给那些已经服用DMARD的患者。
更新 - 2015年ACR治疗类风湿性关节炎指南
该准则于2015年再次发布，作为2012年准则的更新。 2015指南涵盖了在早期（少于6个月）和建立（6个月或以上）类风湿性关节炎中使用传统的缓解疾病的抗风湿药物（DMARDs），生物制剂， Xeljanz（tofacitinib）和糖皮质激素。 2015指南还提供了有关使用治疗至靶向方法 ，减量和停药，以及在肝炎，充血性心力衰竭，恶性肿瘤和严重感染患者中使用生物制剂和DMARD的建议。
该指南针对开始或接受DMARDs或生物药物的患者使用疫苗，筛选开始或接受生物制剂或托法替尼的患者的结核病以及实验室对传统DMARDs的监测。 该指南包括74条建议，其中23％被认为是强大的，77％是有条件的。 你可以在这里找到它：2015年美国风湿病学会治疗类风湿关节炎指南。
资源：
更新2008年ACR关于使用DMARDs和生物制剂治疗类风湿性关节炎的建议。 关节炎护理与研究。 第625-639页。 Singh JA等人。 2012年5月。
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract
2015美国风湿病学会类风湿关节炎治疗指南Singh JA et al。 关节炎护理与研究DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf