“罕见”感染报告后引发的问题
艾滋病病毒暴露前预防（PrEP）是一种强大的预防工具，通过该工具，每日服用Truvada可以将艾滋病病毒感染的风险降低多达92％。 这对于男男性接触者（MSM）尤其如此，最近的研究表明，PrEP可能在同性恋或双性恋男性中每周服用四颗药丸的效果一样。
由于公众对PrEP的接受度持续增长，所以也担心该策略可能导致广泛放弃安全套作为艾滋病毒预防的主要（或至少传统）形式。
这真的是一个问题吗？ 还是说，在某些特定的条件下，PrEP的有效性足以让无性行为？
了解PrEP，避孕套和性行为
大多数调查PrEP和安全套使用的研究都是在MSM人群中进行的，该组人群在美国继续承担着最高的艾滋病负担。其中大多数人已经发现，无性交的性行为，或者更具体地说， 是无性行为的亲密行为，是关于为什么夫妻和个人选择PrEP作为他们的主要保护形式的关键动机。
进一步的推动力是统计数字，表明至少有三分之一的MSM感染发生在承诺的关系中。 即使在夫妻双方都是艾滋病毒阴性的情况下，在关系内外（无论是90％的感受还是34％的感染），无伴侣肛交的比率都高于同样高的感染率。
但即使超出了亲密和自我保护的问题，其他因素也会对一个人决定用PrEP取代避孕套产生重大影响（而不是串联使用）。 这些措施可以包括减少与艾滋病相关的焦虑，控制自己的性健康，或者生孩子的简单愿望。
每个人都可以通知一个人对什么是或不是“可接受的风险”的看法。
但PrEP是否必然会鼓励无家可归的性行为，特别是在混合状态的情侣中，一方为艾滋病毒阳性，另一方为艾滋病毒阴性？
大多数研究表明，事实并非如此。 事实上，无论是否建立关系，在选择使用PrEP的人中，性行为（包括性冒险）都没有发生显着变化。
相反，PrEP似乎在那些承认自己处于高风险的人身上强化了降低风险的行为。 混合状态夫妇尤其如此 ，他们更可能使用多种工具（包括避孕套和艾滋病毒治疗作为预防手段 ）来防止将艾滋病毒传染给未感染的伴侣。
PrEP不是平等的
然而，年龄似乎是PrEP和无套性行为直接相关的一个因素。 2016年青少年药物试验网络（ATN）针对艾滋病干预措施的一项研究报告指出，18-22岁男性中，90％在使用PrEP时从事无套肛门性交，而且发病率只会增加一个人对治疗的依从性。 （坚持通过个体血液中更高浓度的Truvada进行鉴定。）
这些发现是显着的，因为他们认为PrEP不仅降低了人们感知的感染风险，而且增加了性冒险率，至少在年轻人群中。 更为重要的是，该组的药物依从性发生率迅速下降 - 从第四周的56％上升到第48周只有36％ - 在此期间，性传播感染率（22％）保持不变。
目前尚不清楚风险行为是否会随着遵守率的下降而逆转。 很明显，梅毒，淋病和披衣菌的高发率只会增加艾滋病的可能性，并可能潜在地否定PrEP的益处，特别是对于那些通常接受率较差的年轻人。
性别在确定PrEP的疗效方面也起着重要作用，在这方面，我们对女性PrEP的理解仍然存在着相当大的差距。
长期以来，PrEP一直被认为是性剥夺妇女自我保护的手段。 然而，与MSM试验形成鲜明对比的是，早期研究表明， PrEP女性的失败率高得多 ，这种失败主要归因于剂量不一致。
但是，女性的药物依从性实际上比男性严重吗？ 还是有其他因素导致失败？
2014年北卡罗来纳大学（UNC）的一项研究提供了一些见解，这表明事实上，由于易受影响的宫颈和阴道组织中药物的浓度较低，PrEP可能对女性不那么有效。
UNC研究人员发现Truvada在这些细胞内的吸收和分布远低于肛门和直肠组织的吸收和分布; 事实上，事实上，即使在不间断的日常坚持下，只有75％的女性能够达到与男男性接触者相同水平的保护。 相比之下，有人认为PrEP可以在MSM中得到保护，每周只需服用两到三片药丸。
这种差距强烈支持使用PrEP作为预防女性HIV感染的免费而非替代性工具。
PrEP在男男性接触者中的失败
即使在男男性接触者中，PrEP和无套性行为仍然是一个有争议的问题，有时令人困惑。 虽然PrEP从未被认可为独立策略，但大多数人会承认，它的使用受到同性恋和双性恋男性之间已经很高的无避孕性行为的激发。
此外，即使在高风险个体（即参与群体性行为，粗略性行为或注射吸毒者 ）中， 即使在给予不一致剂量的人群中 ，PrEP在MSM中的有效性的证据也在增加，这降低了感知风险。
但是这些看法与实际风险有多密切？
这个问题在2016年被直接置于聚光灯下，当时有报道说，尽管每天服用Truvada，两名同性恋男子感染了艾滋病毒。 在这两种情况下，媒体报道都表明，这些男性感染了对替诺福韦和恩曲他滨（Truvada中含有的两种药物）都具有抵抗力的“罕见”类型的艾滋病毒。
专家们在很大程度上减少了这一消息，声称没有理由警惕，而且PrEP的好处仍然大大超过了后果。 在这方面，他们是正确的。
不太确定的是，认为这种类型的艾滋病毒抗性可能被认为是“罕见的”，或者认为两种男性中的多重耐药性都不是平常的。
最近到2016年，疾病控制和预防中心的流行病学研究得出的结论是，对于替诺福韦（Truvada的主要药物）的耐药性在北美和欧洲已达到约20％ ，非洲可能高达50％。
尽管关于全球恩曲他滨耐药性的数据要少得多，但一些动物研究表明，即使每天坚持使用PrEP，单独使用替诺福韦对抗感染也有突破性的优势。
此外，鉴于病毒的广泛传播，多重耐药性甚至多重耐药性并不罕见。 当从一个人传到另一个人时，潜力只会增加，这有助于许多新感染的个体出现传播耐药性的增加。
那么这告诉我们什么？
从公共卫生的角度来看，这个信息仍然很清楚：推荐将PrEP作为知情艾滋病毒战略的一部分，其中包括使用安全套和减少危险行为。
此外，PrEP并非针对所有人，而是针对那些被认为处于高风险的人 。 使用时，应始终每天服用PrEP，不要中断，并定期进行测试以确认使用者的状态并避免产生副作用。
据说，知情的决定很少仅仅基于指导原则，而且在安全套方面也同样如此。 在考虑是否使用安全套时，请务必记住一点：预防不是单向的街道。
为了完全自我保护，您不仅需要解决您感染的脆弱性问题，还需要解决性伴侣的感染问题。 如果你的伴侣的身份不明（如果你不能或不愿与他或她讨论这个问题），你最好采取一切预防措施以避免感染，包括使用安全套。
另一方面，如果你的伴侣是艾滋病病毒阳性，那么评估他或她是否正在接受治疗，更重要的是评估是否已经达到无法检测到的病毒载量 。
今天，许多公共卫生官员正在接近宣布，无法检测到病毒的人的艾滋病毒传播风险“微不足道”（最近是纽约市艾滋病毒/艾滋病预防和控制局助理委员会的Demetre Daskalakis）。
因此，合理的建议是，当艾滋病毒治疗与PrEP联合使用时， 可以在没有安全套的情况下提供充分的艾滋病毒防护 - 但只有在病毒活动被完全抑制并且每日坚持PrEP的情况下才可以。
它没有说的是有0％的机会受到感染。 只有完全性禁欲才能保证， 甚至有其缺点 。
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