了解健康保险索赔背后的原因
当你的医生推荐测试，药物或程序，并且你的健康保险不会付钱时，这可能是可怕的。 如果有一个可行的替代测试，药物或程序以及您的健康计划将覆盖，那么这种情况只是一个令人恼怒的麻烦。 但是，如果测试，药物或手术是唯一可行的，那么这种情况可能会危及生命。
当这种索赔或预授权 否认发生在你身上时，常常会生气并想要抵制拒绝。 然而，在你将精力投入到这场战斗之前，首先确保你确切地知道发生了什么以及你的健康计划不会支付的原因。
在调查拒绝或拒绝您的预授权请求的原因时，您会对您的特定医疗问题的治疗标准以及您的健康保险公司“如何思考”获得有价值的见解。您将成为如果与你的医疗保险公司发生争斗，则是一个更有能力的战士。
您的医生说您的健康保险不会支付您的医疗费用
1.您需要的不是您的健康计划的保险福利。
当您的健康计划因此拒绝您的索赔或拒绝您的预授权请求时，基本上就是说，无论您的情况如何，您的政策都不包括该测试，治疗或药物。
您的保险公司应该确切知道您的保单提供了哪些优惠，哪些不保费，但有时您的保险公司是错误的 。 仔细检查你的政策。 如果您的健康保险是通过您的工作完成的，请与您的员工福利办公室核实，以确定您是否确实覆盖了您的健康保险所述未涵盖的服务。
在美国，小组和个人健康计划现在必须涵盖基本的健康福利，但大型的以雇主为基础的计划和祖父计划不必提供同样的覆盖范围。
如果您觉得自己的保单覆盖范围已被剥夺，那么您的保健计划小册子将按照上诉程序进行概述。 此外，如果您的保险是基于工作岗位，或者您所在州的保险专员，如果您的保险不是基于工作岗位，请征求员工福利办公室的帮助。
2.当您的健康计划覆盖范围仅限于网络内提供商时，您从网络外提供商那里获得护理。
如果您拥有HMO或EPO ，除极少数例外情况外，您的覆盖范围仅限于您的健康计划与其签订合同的网络内提供商。 如果您使用网络外提供商，则您的健康保险将不会付费。
如果您要求预授权，并且您的预授权请求由于您选择的提供商而被拒绝，则只需使用网络内提供商而不是网络外提供商重新提交请求即可。
然而，如果你已经得到了护理，而且你的健康计划不会因为你脱离网络而支付你的索赔，那么你将会在你手上进行更加艰难的战斗。
如果您能证明没有网络内提供商能够提供该特定服务，那么您可能会成功，因此您必须走出网络。 如果您能证明这是紧急情况，并且您去了能够提供所需护理的最近供应商，那么您也可能会获得成功。
你的健康计划不认为测试，治疗或药物在医学上是必要的。
如果您的索赔或预授权请求已经得到医疗必要性拒绝，听起来好像您的健康保险不会支付，因为它认为您并不需要您的医生建议的护理。 这可能是你的健康计划实际上说的，但它可能不是。
有一些医疗必然性拒绝的原因并不意味着你的健康计划认为护理是不必要的。 为了弄清楚你的医学必要性否定手段，你必须做一些挖掘。 好消息是，如果您只是稍微调整一下您的方法，那么这种挖掘可能会向您显示获得您的预授权请求批准或您的索赔支付的路径。
了解更多信息“为什么我的健康计划说我需要的护理不是必需的？”
4.您的健康计划不会将您视为受益会员，以及其他混淆。
这种情况比大多数人想象的更常见。 在当今复杂的医疗保健系统中，有关您的保险范围的信息必须从您的雇主，保险经纪人或健康保险交易所正确流向您的健康计划。 如果在整个路途中出现故障或延迟，即使实际上您没有健康保险，也可能会出现这种情况。
按照这些原则，健康保险公司通常会将医疗管理公司外包给您，以决定是否涵盖您的测试，治疗或药物。 在这种情况下，有关您的保险范围的信息必须从您的健康计划正确流向医疗管理承包商。 同样，有关您的医疗情况的信息必须正确地从您的医生办公室流向健康计划或其医疗管理承包商。 这些信息流中的任何小故障都可能导致索赔拒绝或拒绝您的预授权请求。
好消息是，一旦你明确了解问题所在，这些索赔拒绝或预授权拒绝可能会相对容易推翻。 有关更多信息，请参阅“ 如何愚蠢混合导致健康保险索赔被拒 。”
5.你的住院时间被错误地分为住院和观察。
如果Medicare或您的健康计划拒绝支付住院费用，原因可能与您对住院治疗的正确状态存在分歧，而不是您是否真的需要护理的意见分歧。 根据一套复杂的规则和指导方针，将病人安置在医院时，他们被分配到观察状态或住院状态 。
医院和您的承认医师通常认为您应该住院住院，而Medicare或您的健康计划认为您应该住院观察。 问题的症结在于：如果您承认错误的身份，即使您的保险公司同意您需要医院提供的护理，您的健康计划或Medicare也可能拒绝为整个入院支付费用。 这有点像技术犯规。