观察指南如何工作
健康保险公司， 医疗保险和医院一直在寻找节省资金的方法。 使用观察指南将您分配给观察状态可为他们节省开支，但最终可能会让您花费更多。
当你被送进医院时，知道你是否被接纳为住院病人或进入观察状态对你来说很重要。
这就是为什么它很重要，以及要做什么。
什么是观察状态？
当你被送进医院时，你被分配了住院状态或观察状态。 如果您有严重的问题需要高度技术性的专业护理，则您被分配到住院患者身份。
如果您没有足够的生病需要住院入院，但您的病情太重，无法在您的医生办公室得到护理，那么您将获得观察状态。 或者，如果医生不确定您的病情有多严重，您可能会被分配到观察状态。 如果病情加重，他们可以在医院观察你，让你成为住院病人，或者如果你病情好转，让你回家。
我如何知道我是否被分配了观察状态或住院状态？
由于观察患者属于门诊类型，因此一些医院为其观察患者设有专门的观察区或医院翼。 但是，许多医院将他们的观察患者与住院患者放在同一房间。
这使您很难判断您是住院病人还是观察病人。 你不能认为，仅仅因为你在正规的医院房间里，或者在医院的床上而不是在担架床上，你就是住院病人。
因为你在医院住了几天你就是住院病人，所以你也不能假设。
虽然观察的目的是短时间，但并不总是这样。
我的观察或住院状态如何分配？
医院和医生不仅仅因为他们的感受而将你分配给一个或另一个状态，因为一个状态似乎更好，或者因为你要求被分配到一个特定的状态。 相反，在“医疗保险福利政策手册”中发布了国家指南，用于确定谁被分配到住院患者身份以及谁被分配到了观察状态。
这些指导方针模糊而复杂，每年都可能发生变化，所以大多数医院和保险公司都使用发布标准的服务来帮助他们将指南应用于每位患者。 两种最受欢迎的服务是McKesson的InterQual标准和Milliman护理指南。
这些住院和观察指南通常涉及两种不同类型的标准。 第一个标准是你的疾病的严重程度：你是否生病需要住院？
第二个标准是您要求的服务强度：您需要的治疗足够激烈或足够困难，以至于医院是唯一可以安全接受治疗的地方？
每个标准点都有一组非常具体的评估点，其中可能包括诸如血液检查结果 ， X线检查结果 ，体检结果以及您所处理的治疗类型等内容。
当你被送进医院时，医院的个案经理或使用情况审查护士会评估你的病例，比较你的医生的发现，你的诊断，测试和研究的结果，以及你的指定治疗与指南。 然后，他或她将使用这些指导方针来帮助您的医生指定您的观察状态或住院状态。
为什么观察状态或住院状态对我有影响？
如果您是住院病人，但是Medicare或您的健康保险公司确定您应该被分配观察状态，它可以拒绝支付整个住院期间的住院费用。
在医院提出索赔之前，您可能不会发现这一情况，并且在您住院几周甚至几个月后，保险公司就会否认这一说法 。
实际上，医疗保险和医疗补助服务中心与各公司签订合同，以搜索医疗保险患者的住院记录，努力寻找可以以观察状态处理的住院病人。 这发生在几个月甚至几年后。 然后，医疗保险收回所有支付给医院的钱。
医院试图密切遵循指导原则，因为这是最容易和最普遍接受的方式来证明为什么他们为你指定了特定的状态。 例如，如果您的健康保险公司或Medicare拒绝您的申请，因为它确定您应该处于观察状态而不是住院状态，那么医院将会通过显示您遇到InterQual或Milliman指南来确认您被分配的状态。 如果医院不严格遵守指导方针，可能会导致索赔被拒。
但是，如果您被分配到观察状态而不是住院状态，尽管您的保险公司可能会拒绝您的整个索赔，但您可能仍会受到财务影响。 通常，门诊服务的费用份额大于住院患者费用份额。
由于观察患者属于某种类型的门诊患者，因此他们的医疗费用属于医疗保险B部分 ，或门诊部分属于他们的健康保险政策，而不属于医疗保险A部分或医疗保险政策的住院部分。 门诊保险覆盖率可以高于住院保险率（如果您使用Medicare，这一点尤其如此，因为B部分有共同保险，除非您拥有Medigap计划或Medicare优势，否则无自付额上限）。 因此，您最终可能会为您的观察服务支付更多的费用，而不是您为住院服务支付的费用。
如果您使用的是医疗保险，那么如果您需要在住院后前往养老院进行康复治疗 ，那么观察状态最终也会让您花费更多。 医疗保险通常在短期内为养老院提供物理治疗等服务。 但是，如果您入住三天，您只能享受此优惠。 如果你有三天的观察状态，你将不符合资格。
这意味着您必须自己支付养老院及其康复服务的整个账单。 你可以预计这个账单是几千美元。
两午夜规则
2013年，医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布了一项名为“双午夜规则”的指导，该规定有助于进一步确定哪些患者应住院接受住院治疗，并将其纳入Medicare A部分（住院治疗），而不是B部分（门诊患者）。 该规则规定，如果接受治疗的医生希望病人需要在医院工作一段时间，至少有两个中途时间，医疗保险A部分的护理费用可以计入费用。
2015年，CMS更新了两条午夜规则，为逐案确定提供更大的灵活性。 新的指导方针通常仍然要求在医疗保险A部分适用之前至少跨越两个中间地区的住院期，但他们也留有一些回旋余地以供医生酌情处理。 如果医生认为即使住院时间预计持续少于两次，医生仍然可以选择将患者作为住院患者接受住院治疗。
我应该争取住院病人的状况，还是为观察状态而定？
虽然这很令人沮丧，但这不是一个解决观察状态或争取住院病人状态的问题，因为这是确保您处于正确状态并理解您的预算意味着什么的问题。
当你真正适合观察状态的标准时，要求让自己重新分配到住院状态，看起来像是如果你的共保费用在门诊护理（观察状态）方面更高，它可以为你节省资金，并且被分配到住院护理是绝对有利的如果你使用的是医疗保险，那么你需要在熟练的护理机构进行护理。 但是，请记住，如果您的健康保险公司确定您被错误地分配到住院病人身份，它可能会拒绝支付医院账单。 由于您不符合住院患者地位准则，您和医院都不可能成功抵制这种索赔否认。
也就是说，询问用什么具体指导方针来决定你应该处于观察状态而不是住院状态是明智的。 您可能还会问，对于同一诊断，哪种类型的治疗，检查结果或症状可以使您符合住院条件。 此外，考虑要求与结算办公室的人员交谈，他们可以估计您的实付费用，无论您处于观察状态还是住院病人。
如果您病得太严重而无法自己做，您可以允许让一位值得信赖的家庭成员，朋友或患者支持者为您提出这些问题，并跟进答案。
资料来源：
医疗保险和医疗补助服务中心，情况说明书：双午夜规则，10-30-2015。