双磷酸盐和Denosumab用于骨转移和辅助治疗
已经扩散到骨骼（骨转移）的癌症非常常见，并可能导致大量与骨折和其他并发症有关的疼痛和残疾。 近年来，被称为骨改良剂的药物已被推荐用于许多癌症，一旦它们被诊断就治疗骨转移。 在这种情况下，这些药物不仅可以降低骨折的风险，而且在某些情况下可以提高生存率。
作为第二个好处，这两类骨修饰药物都具有抗癌特性。 如果您患有转移性癌症，您需要了解如Zometa和denosumab等药物？
骨转移与骨癌
当人们听到骨头里有癌症时，可能会非常困惑。 大多数时候人们谈论“骨癌”的时候是指骨转移 ; 癌症开始于身体的另一个区域并扩散至骨骼。 虽然这些人可能会使用术语“骨癌”，但是传播到骨骼的癌症不被视为骨癌。 例如，已经扩散到骨头的乳腺癌不称为骨癌，而是“乳腺癌转移到骨头”或具有骨转移的乳腺癌。 原发性骨癌比骨转移瘤少得多。 在显微镜下，骨癌会显示癌性骨细胞。 相反，骨转移的骨癌细胞与原癌相同， 乳腺癌中的癌性乳房细胞，骨中的癌性肺细胞（肺癌）等。
对于原发性骨癌，一个骨头通常有一个肿瘤。 对于骨转移瘤，在骨的不同区域或几种不同的骨骼中常常有癌症的证据。
可能蔓延至骨骼的癌症
有许多癌症可以扩散到骨头，最常见的是乳腺癌，肺癌，前列腺癌和多发性骨髓瘤。
其他可能扩散到骨骼的癌症包括肾癌，胃癌，膀胱癌，子宫癌，甲状腺癌和结肠直肠癌。
大约70％的转移性乳腺癌女性（骨头是最常见的转移部位） 发生骨转移，乳腺癌骨转移是这些女性（和男性）的疼痛和残疾的重要原因。 对于这些人中的许多人来说，骨转移是癌症在数年甚至数十年缓解后复发的第一个迹象。 一些用于乳腺癌的激素治疗（如芳香酶抑制剂）可导致骨质流失，进一步加剧了这一问题。 乳腺癌最常见的骨骼是脊柱，肋骨，骨盆和大腿和胳膊的骨骼。
肺癌的骨转移癌也很常见，约有30％-40％的人患有晚期肺癌。 最常受影响的骨骼是脊柱，骨盆，大腿和胳膊骨骼。 肺癌是相当独特的，因为手和脚的骨骼可能会发生转移。 在肺癌骨转移患者中，22％至59％的患者会出现“骨骼相关事件”，如骨折。
骨转移在晚期前列腺癌中也很常见。 与乳腺癌女性一样，激素治疗也可能削弱骨骼。 五位转移性前列腺癌患者中有四位患有骨转移。 常见的转移部位是臀部，脊柱和骨盆骨。
多发性骨髓瘤的骨转移也很常见。 在X射线下，骨头呈现出虫蛀的外观。 当多发性骨髓瘤侵入骨中时，癌细胞既抑制骨生成细胞（成骨细胞）又刺激分解骨的骨细胞（破骨细胞）。 多发性骨髓瘤通常发现于较大的骨骼，如脊柱，颅骨，骨盆，肋骨和大腿骨。
骨转移的类型
骨转移有两种主要类型：溶骨性和成骨性。 对于溶骨性转移瘤，肿瘤引起骨的分解（裂解）。 多发性骨髓瘤以及乳腺癌等实体瘤可见溶血性转移。 成骨细胞转移导致骨生产增加，并且最常见于前列腺癌。 尽管80％至85％的乳腺癌转移瘤是溶骨性的，但大多数癌症都具有两种骨转移类型。 骨溶解性转移骨比成骨转移瘤更容易发生骨折。
骨转移并发症
骨转移可以大大降低癌症患者的生活质量，但新的治疗方法对许多人都有所帮助。 骨转移不仅意味着癌症已经扩散并且不再可治愈，而且可能导致几种并发症。
骨转移引起的疼痛可能非常严重，常常需要用麻醉止痛药和抗炎药物进行治疗。
骨转移还会增加骨肿瘤区域骨折的机会。 当骨折伴随转移性癌症发生时，它们被称为病理性骨折。 病理性骨折可能伴有非常轻微的损伤。 除了易于发生骨折外，骨转移还可以使骨折愈合。
当下脊柱发生转移时，可能会发生称为脊髓压迫的紧急情况。 椎骨中的癌症可导致它们塌陷并压缩从脊髓到达身体下半部分的神经。 症状包括背部疼痛，放松腿部，无力和腿部麻木，以及失去肠道和/或膀胱控制。 用放射线或手术进行紧急治疗可以稳定脊柱以避免永久性残疾。
由于钙从被破坏的骨段释放到血液中，可能会发生恶性高钙血症或血液中的高钙水平。 据认为，10％至15％的晚期癌症患者会患上这种疾病（除骨转移之外，还有其他原因）。
骨折引起的流动性损失不仅会降低生活质量，而且会使您面临其他问题的风险。 患有癌症的人的血液凝块风险已经增加，不动性增加了发生深静脉血栓形成或肺栓塞的风险
骨转移治疗
目前有许多不同的治疗方法可用于治疗骨转移。 一些用于转移性癌症的一般治疗也可以减少骨转移。 这些治疗可能包括化疗 ，靶向治疗， 单克隆抗体和免疫治疗药物。 还有专门解决骨转移的治疗方法。 这些包括：
- 放射治疗：放射治疗是一种局部治疗，可显着减少疼痛和骨折发生的可能性。
- 放射性药物：放射性药物是一种药物，其中一束辐射与另一种化学物质相连，然后再注入血液中。 例子包括锶-89和镭-223。 由于这些辐射粒子通过血流传递到身体中的所有骨骼，因此它们对于患有多种或广泛转移的人特别有效。
- 手术：可能需要手术来稳定骨折或稳定受损的骨骼以防止骨折。
- 立体定向放射治疗 （SBRT）和质子束治疗 ：对于单个或少数几个转移灶（寡转移疾病），根治治疗如根治立体定向放疗或质子治疗可以根治转移瘤，但这是非常有效的罕见。
- 骨修饰剂：这些将在下面讨论。
骨转移药物（骨修饰剂）
有两类主要的药物用于治疗骨转移。 这些包括二磷酸盐（如Zometa）和denosumab。 对于乳腺癌转移至骨的任何人推荐使用骨修饰剂，并且经常与其他实体瘤（如肺癌）一起使用。 其他治疗（如放射治疗）通常需要与控制疼痛的药物一起使用。
骨修改剂可以通过几种方式帮助癌症患者。
- 它们可以加强受转移影响的骨骼，减少疼痛和骨折风险
- 许多用于乳腺癌和前列腺癌的治疗可以增加骨质疏松症的风险，并伴随着骨转移使人容易骨折。 这一点尤其重要，因为人们现在活得更久，患有癌症。
- 由于它们对骨微环境的影响，骨改良剂可以首先降低骨转移发生的风险（迄今为止乳腺癌和可能的前列腺癌）。 骨转移的风险降低了三分之一，而死亡率降低了六分之一。
- 在最近的研究中，研究肺癌患者的骨改良剂，似乎这些药物可能会改善无进展生存期和总生存期。
双膦酸盐（Zometa）
双膦酸盐是首次用于治疗骨质疏松症并且后来被指出用于帮助骨转移的药物。 当用于传播到骨头的癌症时，他们可以承担双重责任。 它们不仅可以减少骨质流失，而且还具有抗癌作用。 他们通过抑制骨质破坏来改善骨密度。
最常用于骨转移的双膦酸盐包括：
- Zometa（唑来膦酸）： Zometa是用于许多不同癌症的骨转移的静脉内药物。
- Aredia（帕米膦酸盐） ：Aredia是静脉注射二膦酸盐。 它被批准用于乳腺癌和多发性骨髓瘤。
输注后头几天，Zometa和Aredia最常见的副作用是轻度流感样综合征。 静脉注射双膦酸盐的其他不常见的副作用可能包括肾损害，低钙水平，肌肉，关节和/或骨骼疼痛（可能在治疗后随时出现），股骨异常骨折和心房纤颤。 双膦酸盐可能不推荐用于肾病患者。
与Zometa使用（和其他双磷酸盐）相关的一种罕见但严重的不良事件是下颌骨坏死。 这种情况的特征在于下颌骨或上颌骨中的骨骼区域逐渐崩溃，并且可能具有挑战性。尚不清楚该情况发生的频率，但在用Zometa治疗的妇女中发现大约2％的风险作为早期乳腺癌的辅助治疗。 任何双膦酸盐类药物都可能出现骨坏死，但94％的病例是静脉注射双膦酸盐药物，而且口服药物很少见。
如果患有牙龈疾病，牙齿卫生差或牙科手术如拔牙，下颌骨坏死更可能。 有证据表明，每三个月进行一次牙科检查并使用预防性抗生素进行拔牙等手术可能会降低风险。 治疗选择包括手术，冲洗，抗生素和高压氧治疗的组合。
双磷酸盐也被批准用于早期乳腺癌的绝经后妇女。 在临床试验中，Zometa被发现将骨转移的风险降低三分之一，死亡风险降低六分之一。
Denosumab（Xgeva和Prolia）
Xgeva和Prolia （狄诺塞麦）是一种单克隆抗体（人造抗体），可以减少与骨转移相关的并发症（如骨折）。 有两种这种药物的配方与癌症的适应症略有不同。 他们每四周注射一次。
Denosumab通过与调节骨重塑的蛋白质（RANKL）上的受体结合并失活而起作用。 骨骼中有两种主要类型的细胞：造成骨骼生长的成骨细胞和破坏骨骼的破骨细胞。 Denosumab抑制破骨细胞并增加骨密度。
在2016年的一项研究回顾中，denosumab在三项独立临床试验中进行了评估，这三项临床试验考察了它在乳腺癌，前列腺癌中的作用，以及第三项研究中患有多发性骨髓瘤或乳腺癌或前列腺癌以外的实体瘤的患者。 对于乳腺癌和前列腺癌，denosumab在降低与骨转移相关的骨折风险方面优于Zometa。 患有多发性骨髓瘤和其他实体肿瘤（这类denosumab与Zometa疗效大致相当。
对于肺癌，2015年的一项研究发现，与Zometa相比，狄诺塞麦可将发生骨折的风险降低17％。 它似乎也延缓了骨转移的发展，减少骨骼肿瘤的生长，并延长了一个月的存活时间。
还发现狄诺塞麦可降低乳腺癌和前列腺癌中与治疗相关的骨质疏松症的风险（涉及在乳腺癌中使用芳香酶抑制剂和在前列腺癌中使用雄激素剥夺疗法 ），
狄诺塞麦的副作用与双膦酸盐相似，但这些药物在长期使用时更可能导致低钙水平。 为此，经常推荐补充钙和维生素D. 与双膦酸盐不同，狄诺塞麦可用于肾功能受损的人群。 与二膦酸盐一样，这些药物对颌骨骨坏死的风险很小。
骨转移药物的骨修改剂指南
骨修饰剂的研究已经导致了一些癌症的准则。
对于具有骨转移的转移性乳腺癌，2017年美国临床肿瘤学会指南建议，一旦检测到骨转移，就应立即用以下药物之一治疗：
- 每4周皮下注射Xgeva或Prolia 120 mg
- 每3至4周Aredia 90毫克IV
- Zometa 4毫克IV每12周或每3至4周
对于前列腺癌，2017年临床实践指南还建议骨诊断剂在骨转移诊断时开始。 选项包括：
- 每4周皮下注射Xgeva / Prolia（狄诺塞麦）120mg
- Zometa 4毫克IV每12周或每3至4周
所有其他具有骨转移的实体瘤可以用以下方法之一进行治疗：
- 每3至4周Zometa 4毫克IV
- 每4周皮下注射Denosumab 120 mg
开始治疗前
在开始用狄诺塞麦或双膦酸盐治疗之前，建议人们进行彻底的牙科检查以寻找牙龈疾病的证据，并且在开始这些药物之前应该完成所需的任何牙科工作。
骨转移药物治疗实体肿瘤骨转移的底线
骨转移对于许多转移性癌症患者来说具有挑战性，并且会降低生活质量和生存率。 骨修改剂是一种相对较新的方法，现在推荐在许多癌症的骨转移诊断后尽早推荐。
双膦酸盐如Aredia和Zometa可以减少骨折的风险，并随后导致疼痛和不动。 Denusomab在减少骨折方面也是有效的，并且对于乳腺癌和前列腺癌可能比双磷酸盐更优。 两类药物都有不常见的下颌骨坏死风险，建议在开始使用这些药物前仔细检查牙周疾病的征兆。
除了降低骨折风险之外，这些药物可以帮助纠正由于用于乳腺癌和前列腺癌的激素疗法导致的骨质流失。 IV双膦酸盐和denosumab似乎具有显着的抗癌活性，增加了选择使用这些药物的人的益处。 事实上，除了转移性乳腺癌患者外，目前推荐将Zometa用于早期乳腺癌作为辅助治疗，以减少乳腺癌首先扩散到骨头的可能性。
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