有时你赢了，而你的健康计划必须支付全部或部分索赔
当您使用医疗服务时，您可能会遭受健康保险索赔拒绝 。 幸运的是，这些路线可用于驳回索赔否认，包括从许多州的政府获得帮助。
通常值得对抗你的否认。 有时你的保险人会投降并支付你的索赔，以避免处理上诉的费用。
有时你的抗议将揭开并扭转保险公司犯下的错误。 而且通常这两者的组合将导致至少部分支付。
预防
避免索赔问题的最好办法是首先避免争议。
这需要你做一些小小的工作：在你接受治疗之前，你必须阅读你的政策并了解它的涵盖范围 - 而不是覆盖范围。 特别注意需要您的保险公司事先批准的程序和治疗。 如果您未获得事先批准，您的照顾可能不会被覆盖。
警告医生您的保单中涵盖的内容，并尽量确保她知道何时需要事先批准。 你的医生与很多患者和健康保险公司打交道，所以你不能期望她会像你的病史一样熟悉你的健康计划。
如果您已注册PPO或HMO ，请确保您了解您的健康计划有关使用网络提供商的政策。
如果您处于HMO中，除非您需要网络中不可用的某些类型的程序，否则您将不会获得HMO网络以外的任何与健康相关的服务。 您需要事先获得HMO的批准才能获得此类服务。 这同样适用于您的PPO，您很可能会脱离网络，但您将拥有相当多的现金支出 。
如果您的保单中有任何不明白的地方，请致电您的保健计划的客户服务热线并要求解释。
一旦您提出索赔要求，或者您已经要求预先批准治疗，请将所有记录（供应商账单，保险公司的福利通知以及所有其他信函的解释）保存在一个文件夹或纸夹中，所以如果需要的话，你可以一眼就看到它们。
如果您的索赔被拒绝
首先检查你的文书工作文件。 然后致电您的健康计划的客户服务热线。 通常，在这个级别可以清除错误的拒绝。 一定要记下所有电话交谈的记录，包括电话的日期和时间，与您谈话的人的姓名以及所讨论的内容。
正式上诉
如果与客户服务代表交谈不起作用，您可能需要升级至正式的书面申诉。
您的保险单将概述您的健康计划要求您提交的文书工作。 您可以期望提供大量书面信息，包括账单副本，您的医疗保健提供者的姓名，地址和电话号码，以及您的医生对您的治疗原因或必要性的陈述。
许多健康计划在上诉过程中有几个步骤。 如果您的初始申诉被拒绝，您很有可能会提供额外的申诉。 整个上诉过程应在您从健康计划中收到的福利手册中概述。
独立评论
在许多州，您可以要求您的州保险专员办公室对您的纠纷进行独立审查。 这一步通常是在您首先完成健康计划的内部申诉流程之后采取的。
要了解有关独立审查的信息，请查看您的健康计划福利小册子（有时称为“覆盖范围证据”），在某些州，需要向健康计划成员通报健康计划外部的申诉选项。
另一个重要资源是您所在州的保险部门或机构。
仲裁
一些健康计划提供仲裁，其中独立第三方审查争议并推荐结果。 仲裁员的裁决是否具有约束力取决于国家和健康计划。
如果根据雇主提供的健康计划提供仲裁，联邦法律规定您不能因使用它而被指控。
有组织和持久
您拥有的信息越多，您获得拒绝申诉的可能性就越大。 通过保持以下内容来创建一个纸道：
- 你的健康保险政策
- 你的健康计划的拒绝信的副本
- 您和您的健康计划之间或您的医疗保健提供者（例如您的医生，医院或实验室）与您的健康计划之间的任何通信的副本
- 与您的健康计划进行对话的详细说明
- 与你的州保险部门的通信副本
如果您通过您的雇主获得健康保险，您应该与您的公司福利经理讨论您的理赔情况，这位经理可能对您的健康计划有一定的影响力。
更多信息
Kaiser家庭基金会提供了每个州的外部审查流程概要。
您还可以从您的州医疗保险部门获得更多信息。
本文由俄勒冈州本德的一位自由撰稿人David Fisher合着，除了撰写和编辑之外，他还曾担任财务顾问并在多个州持有保险许可证。