健康保险拒绝ER访问时
如果您刚刚用台锯切断手指，很明显急诊室应该是您的下一站。 但并非所有的紧急情况都非常明确。
急诊室是接受治疗的最昂贵的地方，因此对于非紧急情况，保险公司希望其成员利用其他低成本场所，包括紧急护理中心或初级保健提供者办公室。
当患者使用非ER设施时，保险公司的成本较低，这意味着降低整体医疗保健成本并降低保险费用。 但是如果出现生命或肢体危险情况，急诊室可能是唯一适合处理某些情况的地方。
难题在于大多数人没有接受过急诊医学方面的培训，所以如果对医疗情况的严重程度有疑问，谨慎地（即去急诊室）犯错误似乎是最谨慎的解决方案。
新的ER规则引发争论
大多数情况下，保险公司支付去急诊室的费用。 但是，在格鲁吉亚，印第安纳州，密苏里州和肯塔基州的新规定（2017年7月1日生效）中，Anthem引发了争议，如果对索赔的审查确定情况并非紧急情况后所有。
Vox介绍的病人去了肯塔基州的急诊室，腹部疼痛和发烧。 她的母亲是一名前护士，因为她的症状与阑尾炎相关，这被认为是医疗紧急情况，因此建议她去急诊室。 但事实证明，她患有卵巢囊肿，这是在ER内提供医疗保健后才明确的。
然后Anthem给她寄了一张超过12,000美元的账单，说她的索赔被拒绝了，因为她曾经使用急救室进行非紧急护理。 病人提出上诉，指出她直到急诊科医生诊断她时才知道她的疼痛不是紧急情况。 最终，她在第二次上诉后（在病人与Vox讨论她的故事后），Anthem支付了该账单。
ER账单通常会导致头痛
Anthem的新规则可能影响这四个州的许多其他患者。 但是，前往急诊室旅行引发的惊喜医疗费用并不新鲜。
有些州对医疗补助登记人有类似的规定，对非急诊室使用急诊室的费用较高（尽管符合医疗补助规则，但与急诊室提供的护理费用相比，费用仍然是名义上的）。
而那些无意中发现自己处于保险计划网络之外的急诊室的人可能会得到大量医疗费用，尽管事实上ACA需要非祖父健康计划来覆盖网络外的紧急护理，网络。
这些索赔一直受到严格审查，保险公司在支付网络外的电子账单之前要仔细检查以确保护理实际上是紧急情况。
即使保险公司确实支付了在网络中的索赔，但由于ER与保险公司没有任何合同，因此网络外保单没有义务接受保险公司的付款作为全额付款，并且可以平衡向保险人支付保留的账单部分向病人开账单。 如果是网络内的设施，根据与保险公司的合同条款，ER将不得不注销部分账单。 但是对于网络外设施没有这样的要求。
紧急护理的性质使患者难以跳过本来相当简单的保险环节。
在非紧急情况下，人们会定期致电其保险公司询问事先授权，或与初级保健医生或护士热线联系，查看建议的护理。 但是在紧急情况下（或从病人的角度来看似乎是紧急情况），这些情况可能会被忽略。
大多数情况下，这就是应该的方式。 如果你的配偶中风，你不应该担心打电话给你的保险公司 - 你应该打电话给911或尽快去急诊室。
但是当消费者听到有关承保人否认ER账单的故事时，因为保险公司后来认为这种情况是非紧急情况，这是可以理解的。 Vox文章中的病人指出，在她与ER法案以及Anthem声称拒绝的经历结束后，她将来“将接受初级护理，并且必须迫使她去救护车到急诊室。“
了解您的政策 - 在发生紧急情况之前
你越了解你的健康保险计划的工作原理，就能更好地准备好你需要使用保险的情况。 所以，第一步是仔细阅读和理解你的政策。 人们往往把它放在抽屉里，忘记它，直到他们需要使用它，但在紧急情况下没有时间。 所以，当你没有面临急需的医疗保健时，请与你的政策一起坐下来，并确保你明白：
- 您计划中的免赔额和实付费用 ，以及适用于急诊室就诊的任何共同 费用 （请注意，如果您最终通过急诊室入院，某些政策将免除共付费用，并且费用将适用于您的免赔额 - 这些都是您需要提前了解的事情，如果您不确定计划是如何运作的，请致电您的保险公司并提出问题）。
- 无论您的计划是否包含网络外护理 ，并且如果是这样，您的网络外护理费用是否有上限。 另外，如果您所在地区有多个ER，那么您需要确定哪些在您的计划网络中，哪些不在您的计划网络中，因为这不是您在紧急情况下需要担心的事情。
- 无论您的计划是否有一条规定，会导致拒绝非急诊使用急诊室。 如果是这样，请熟悉您的保险公司对紧急事件与非紧急事件的定义。 如果指导方针看起来不太清楚，请致电您的保险公司与他们讨论，以便您了解您在各种情况下应该使用的设施类型方面的期望。（Anthem概述了他们发送的信函中的准则2017年，当他们在格鲁吉亚，印第安纳州，密苏里州和肯塔基州的新规定生效时向成员）。
- 您的保险公司的要求是事先授权ER后续医疗程序的内容。
如果您获得意外的电子支付账单，您应该怎么做？
如果您在访问ER后收到高于预期的账单，请联系您的保险公司，并确保您了解账单的所有内容。 这是来自网络外ER的平衡账单吗？ 或者这是否会导致索赔被拒绝？因为您的保险公司认为您的情况非紧急？ 前者往往更为常见，但不幸的是，这种情况下患者的追索方式较少。
如果您收到了网络外ER的余额帐单（即，您的保险公司已支付了部分索赔，但ER正在为其余部分开具帐单，并且没有注销任何费用，因为它们没有和你的保险公司签订合同），你需要做几件事情：
- 请咨询您所在州的保险部门，确定您所在州是否有消费者保护法律或法规解决紧急情况下的余额结算问题。 没有联邦法规阻止网络外供应商的余额结算，但一些州已经解决了这个问题 。
- 如果你的国家没有什么可以做的，直接联系网络外的ER，看看他们是否会与你谈判。 他们可能愿意接受少量的全额付款。
如果您收到通知，表示您的索赔已被拒绝，因为您的保险公司已经确定您的情况不是紧急情况（并且您认为这确实是紧急情况，或者至少有一个审慎的人会考虑它紧急情况下），您在上诉过程中有更多的余地：
- 如果您的计划没有成功，ACA保证您有权进行内部上诉流程，如果保险公司仍然拒绝您的索赔，您还可以通过独立第三方进行外部审查（以下是上诉的摘要过程作品）。
- 您可以先与您的保险公司一起启动内部申诉程序，也可以与您所在州的保险部门联系，看看他们是否有任何指导。
- 跟踪上诉过程中发生的情况，包括与您交谈的人的姓名以及您从保险公司收到的任何通信。 您还需要让医院处于循环状态，因为他们可能需要向保险公司提交更多信息，以证明您的情况有必要前往急诊室。
- 如果内部和外部申诉不成功，您需要与医院解决相关情况。 他们可能愿意减少账单或制定可管理的付款计划。
关于惊喜ER法案的争议
在佐治亚州，印第安纳州，密苏里州和肯塔基州的Anthem新ER指南的消息遭到患者和消费者倡导者的强烈抗议。 美国急诊医师学院推出了一个视频，突出了系统中的缺陷，基本上使患者了解什么是非紧急情况，如果没有进行测试就无法评估某些情况。
Anthem表示，他们的方法是基于已经在他们合同中的语言，并且“谨慎的非专业人士”标准一直被使用，但现在正在执行（即，如果一个“审慎的非专业人士”会认为这是紧急情况，那么是紧急状况）。 但显然，这是一个有争议的举措。 患者，医疗服务提供者和消费者支持者担心这种做法可能会扩散到更多的保险公司，使得患者对于是否在急诊室寻求护理而存在犹豫不决（在非常不合时宜的情况下），从而导致潜在的较差的健康结果。 但是，国歌，也许还有其他保险公司要关注，重点是控制医疗保健的成本 - 几乎每个人都同意的任务是必要的，但很少有人会就如何实现达成一致。
尽管对追溯确定的非紧急使用ER的要求否认引起了混淆和担忧，但在ER访问之后的突然医疗账单问题一直是远远超出Anthem新政策的问题。 个别州在某些情况下一直致力于解决这一问题，但在该国许多地区仍然存在问题。
尽管从患者或消费者倡导者的角度来看，这些解决方案看起来很明显，但让所有利益相关者参与其中并非易事。 就目前而言，消费者需要尽可能了解他们的覆盖面是如何工作的，以及如果他们在访问ER后发现自己有意外的账单，他们的上诉权是什么。
>来源：
>美国急诊医师学院。 紧急医生用新视频曝光Anthem的有害紧急护理政策。 2018年1月17日。
>医疗保险和医疗补助服务中心。 内部索赔和上诉以及外部审查流程概述。 2017年4月12日。
>全国保险专员协会，地图：国家和司法管辖区。
> Pollitz，凯伦。 凯撒家族基金会。 医疗惊喜。 2016年3月17日