健康保险公司如何处理索赔
索赔裁定是指在成员的保险利益适用于医疗索赔后确定保险公司的付款或财务责任。
健康保险公司如何处理和裁定索赔
健康保险公司收到索赔并开始进行初始处理审查。 这会查找常见错误和缺少的信息。
如果发现患者姓名拼写或缺少诊断代码等问题，则可能会拒绝索赔，因此可以使用正确的信息重新提交索赔。 如果索赔是通过电子方式提交的，则可以通过软件完成初始处理，并将不完整或看起来有错误的索赔处理完毕。
接下来，它将进行审查，以检查针对保险付款人付款政策的详细项目的索赔。 检查程序和诊断代码，并检查医生的NPI指定。 此时，如果索赔通过，可能会付款，并可能向医生和患者发出汇款通知。
一些索赔要求由医疗索赔审查员进行人工审查，可能包括医疗专业人员和医疗文件检查。 对于非上市程序来说，这很可能是需要的，以确认它们在医学上是必要的。
这部分过程可能需要更多时间，因为它涉及获取医疗记录 。
索赔裁决的支付决定
索赔裁决有三种可能的结果。 如果确定可以报销，则可以支付索赔。 如果确定它不是可报销的，则可以拒绝。
如果确定发票的服务水平不适用于诊断和程序代码，则可以减少该数量。 然后在索赔审查员决定的较低水平上付款。
汇款通知或利益说明
处理索赔时，付款人通过解释福利或汇款通知书的形式通知提供者裁决细节。
对于有二级保险或三级保险的索赔，必须将主要付款人的裁决信息和电子索赔一起转发给利益协调机构。 这些信息应该包括：
- 付款人付款金额：付款人支付的美元金额
- 核准金额：核准金额等于支付人批准的总索赔金额
- 允许金额：允许金额等于付款人允许的总金额。
- 患者责任金额：代表患者的共同付款，共同保险和可扣除金额的患者责任金额
- 涵盖金额：涵盖金额等于付款人所涵盖的总额的金额
- 折扣金额：主付款人折扣或合同调整的美元价值
- 裁决日期：索赔被裁定和/或支付的日期
在需要纸质或硬拷贝索赔的情况下，必须附上UB-04或CMS 1500表格的主要保险福利解释副本。