保险报销取决于医疗编码的准确性
医疗编码是获得保险报销和维护病历的主要因素。 编码索赔准确地让付款人知道患者的疾病或受伤情况以及治疗方法。
医疗索赔判决是保险公司用来检查编码并决定程序是否会得到报销，拒绝或减少的过程。
如果编码中有错误，可能会导致索赔被拒绝。 结算的诊断或程序可能不包含在保险计划中，或者只能部分覆盖，即使它是预先授权的
因此，提供商可能不会全额支付所提供的服务，或者患者可能出乎意料地负责自费支付服务费用。
过度编码和编码的危害
对不准确的医疗编码也可能会产生法律和财务方面的后果。 过度编码是以保险公司支付更高费用的方式报告代码。 这可能被认为是欺诈并导致起诉，并受到法律和经济处罚。
相反的问题是编码问题，不包括代码执行所有的程序，或者编写程序以较低的费率报销。 这会导致供应商收入损失。
编码索赔所需的最基本信息是ICD（国际疾病分类）代码，也称为诊断代码。
诊断和程序代码
诊断代码用于描述与患者治疗相关的诊断，症状，状况，问题或抱怨。
应将诊断编码为访视的最高特异性水平。
通常，ICD代码与HCPCS（医疗保健通用程序编码系统）代码一起使用。 HCPCS代码分三个级别定义。
- I级CPT（当前程序术语）代码由5位数字组成，由美国医学协会（AMA）管理。 CPT代码用于识别由医生或其他持证专业人员订购的医疗服务和程序。
- II级HCPCS是字母数字代码，由一个字母后跟四个数字组成，由医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）管理。 这些代码标识非医生服务，例如救护车服务，耐用医疗设备和药房。
- 级别III代码是字母数字代码W，X，Y或Z，后跟四位数字代码。 否则称为本地代码，当没有第一级或第二级代码来识别时，这些代码被用作杂项代码。
最复杂的代码是DRG（诊断相关组）。 DRGs是以下的组合：
- 诊断
- 程序
- 并发症
- 症状
- 预先存在的条件
- 年龄和性别
DRG仅用于编码住院病人索赔。 许多保险公司根据DRG支付费用，因此，所有组件的准确性对于适当的索赔报销至关重要。
准确的声明取决于多个组件。 了解年度编码变更的最新情况，遵循标准编码准则并保存详细的患者记录是确保医疗索赔准确无误的简单方法。