了解医疗保险索赔被保险公司拒绝的原因可以帮助限制医疗办公室拒绝的数量。 防止它们的唯一方法是要知道它们是什么。
1 -
不正确的患者标识符信息用准确的患者标识符信息提交医疗索赔非常重要。 如果没有这些相关信息，健康保险计划将无法识别患者付款或将申请信息应用于适当的患者健康保险账户。
由于患者标识信息不正确，可能导致索赔被拒绝的一些最常见的错误是：
- 用户名或患者姓名拼写错误
- 用户或患者的索赔日期与健康保险计划系统中的出生日期不符
- 用户号码从索赔中遗失或无效
- 用户组号码丢失或无效
2 -
覆盖范围已终止在提供服务之前验证保险福利可以提醒医疗办公室，如果患者的保险范围是积极的或已经终止。 这可以让您获得更多最新的保险信息或将患者识别为自付费用。
3 -
需要事先授权或预先认证被视为非紧急事件的许多服务可能需要事先授权。 大多数保险支付人习惯要求事先授权昂贵的放射科服务，如超声，CT和MRI。 某些外科手术和住院患者可能还需要事先授权。
提供给需要事先授权的患者的服务可能会被保险支付人拒绝。 如果所提供的服务被视为医疗紧急情况，服务将不会被拒绝。 服务提供商可能会在收到服务后的24到72小时内尝试获得“追溯授权”，具体取决于保险付款人指南。
4 -
服务已排除或未覆盖排除或不覆盖的服务是指从患者健康保险范围中排除的某些医疗办公服务。 患者将不得不为这些服务支付100％的费用。
这是为什么在提供服务之前联系患者的保险非常重要的另一个原因。 如果客户没有意识到他们可能在手术前负责收费，那么向客户收取非保险费用是一项糟糕的客户服务。
5 -
请求病历某些健康保险计划可能会在索赔需要进一步文件以请求赔偿时索要医疗记录。 病历包括但不限于以下内容：
- 患者病史
- 患者身体报告
- 医师咨询报告
- 患者出院总结
- 放射科报告
- 操作报告
6 -
福利协调福利拒绝的协调可能包括：
- 其他保险是主要的
- 缺少EOB（ 福利估计 ）
- 会员没有更新保险公司的其他保险信息
福利协调是患者有两个或更多健康保险计划时使用的术语。 某些规则适用于确定哪些健康保险计划支付小学，中学或高等教育。 有几个指导原则可以确定医疗机构按照何种顺序必须向每个健康保险计划开具账单。
7 -
账单责任承运人如果索赔已被编码为自动或工作相关事故，则有些承运商将拒绝支付，直到汽车保险或工人赔偿承运人被开具账单。
对于事故相关服务，应始终将下列第三方责任保险作为主要事项提交：
- 汽车或汽车保险，包括没有过错，保单或医疗保险
- 劳动者报酬保险
- 房主的保险
- 医疗事故保险
- 商业责任保险
8 -
缺少或无效的CPT或HCPCS代码为了正确处理医疗索赔，有标准代码用于识别服务和程序。 这个编码系统被称为医疗保健通用程序编码系统（HCPCS并发音为“希克斯选择”）。
确保你的医疗编码员保持HCPCS代码的最新状态。 由于为新程序开发的新代码和正在修改或丢弃的当前代码，定期更新HCPCS代码。
9 -
及时提交请注意每个保险公司及时提交截止日期。 及时提交截止日期的一些例子包括：
- United Health Care：提供者协议中规定了及时的申请限额
- 信号：除非州法律或其他例外适用 -
- 参与医疗保健提供者在服务之日后有三（3）个月（90天）。
- 网络外提供商在服务之后有六（6）个月（180天）。
- Aetna：除非州法律或其他例外适用 -
- 医生自服务之日起90天内提交付款申请。
- 医院从服务之日起一年内提交付款申请。
- TRICARE：索赔应在服务日期后的一年内提交。
10 -
文件没有推荐一些程序要求患者在提供服务之前从其家庭医生处获得转诊。