当我在20世纪80年代培养成为一名泌尿科医师时，我们现在用于筛查前列腺癌的PSA血液检测尚不存在，发现前列腺肿瘤几乎都是偶然事件。
医生在例行检查（臭名昭着的数字直肠检查 ）期间用食指探查患者的前列腺时发生可疑肿块，或者在症状最终促使男性安排医生的预约以查明哪些是错误的情况下做出诊断。
这两种情况都不适合在早期高度可治疗的阶段捕捉前列腺癌。
三十年前，一半新诊断的病例涉及前列腺癌，在检测到它时已经扩散到身体的其他部位。 我作为泌尿科住院医生做的最常见的前列腺癌手术是去除患者的睾丸 - 试图通过使他们罹患肿瘤用作燃料的睾酮来治疗晚期癌症。
PSA增效剂
在20世纪90年代PSA检测的出现使我们能够以我们寻找高胆固醇水平作为心脏病早期指标的相同方式对前列腺癌进行广泛筛查。 数百万男性受过测试，结果帮助我们发现了可以成功治疗的有害肿瘤，正如演员本斯蒂勒的经验所显示的那样。
50岁时进行的“基准”PSA检测可以显示男性终生患上前列腺癌的风险，并帮助他和他的医生决定应该多久进行一次重复检测。
如果读数低于0.7毫微克/毫升（50岁人群的平均值），前列腺癌的终生风险低于10％，未来的PSA筛查可能仅需每五年进行一次。 如果60岁时的水平低于2纳克/毫升，那么获得威胁生命的前列腺癌或者死于前列腺癌的风险仅为2％至3％，随后的PSA检测可以减少或消除。
PSA的缺点
虽然PSA测试有价值，但它并不完美 。 它测量在血液循环中称为前列腺特异性抗原或PSA的蛋白质的量。 PSA由前列腺中的细胞制成。 虽然PSA水平升高可能是由癌症引起的，但这些数字还可能由其他医疗条件引起，例如感染和男性年龄增长的前列腺良性增大。 即使突然，从一项测试到另一项测试的PSA增加 - 一种称为PSA速度的测量 - 并不是本身就存在前列腺癌的可靠指标。
另外，没有明确的通用“正常”PSA水平。 许多血液中PSA水平高的男性实际上并没有患前列腺癌，而一些PSA水平低的男性则没有。 还有证据表明，美国黑人男性的PSA水平和其他PSA特征与白人不同。
由于这种不精确的结果，一些男人不必要地进行前列腺的手术活检，最终可能得到不必要的癌症治疗，而其他需要治疗的男性则不能及时诊断。
预测问题
最后，PSA结果本身无法预测前列腺癌的未来走向。
许多前列腺肿瘤风险低，生长缓慢，引起很少或没有症状，并且不需要治疗。 其他肿瘤发展迅速，可以积极蔓延到身体的其他部位。 显然我们想知道患者有哪种类型的癌症，以便我们能够提出正确的治疗建议，但PSA水平无法帮助我们做出判断。
对可疑区域的组织进行实验室检查的前列腺活检可以帮助使用Gleason评分将肿瘤分类为低，中或高风险，但它是主观的，并不总是代表癌症的实际侵袭性。
一个好的筛查试验的目的是减少活检的需要，因为它们不舒服，引起焦虑并可能有副作用。
好消息是改进的筛查测试和其他诊断工具正在变得可用，这应该有助于我们进行“癌症/非癌症”和“缓慢生长/进取”的测定。 让我们来看看。
更智能的筛选测试
在检测前列腺癌的存在与否以及检测应该治疗的高危癌症方面，市场上的几项筛查测试显示比PSA测试准确得多。 它们与PSA测试结合使用，而不是用于PSA测试，旨在帮助患者和医生决定在PSA检测结果升高后是否需要进行活检。
血液或尿液测试包括4Kscore ™ ，前列腺健康指数，Mi-前列腺评分和ExoDx®前列腺（IntelliScore）。 每个分析一个独特的，专有的癌症生物标志物或生物学指标组合。 有些还测量PSA，但与标准测试不同。 例如，由Cleveland Clinic和Cleveland Diagnostics，Inc.开发的被称为IsoPSA TM的测试（尚未商业可用）寻找PSA蛋白分子结构的独特变化。
虽然新的筛查测试可以减少不必要的活检，但Medicare和私人保险公司目前都不会为其定期支付费用（有些运营商可能会在当地市场上为他们提供支付），这可能与他们之前担心的PSA测试结果不符许多不需要治疗的低级别癌症。 患者可能不得不承担成本，可能是几百美元。
这些测试对于不清楚PSA上升是否指示癌症以及PSA升高和先前阴性活检的患者并不明确。
更好的活检方法
对于任何这些测试结果异常的男性，下一步是活检。 在这个程序中，我们采取前列腺组织的样本供病理学家在显微镜下检查以确定是否存在癌症。 这里也有近期的一些值得欢迎的进展。
为了获得组织样本，我们通过超声波扫描引导一系列针（从12到24）进入腺体的不同部位。 自20世纪80年代以来我们一直使用这种方法。 前列腺很小，约为核桃的大小，所以超声图像可帮助我们正确放置针头。 但是这些图像并不足以让我们从正常组织中分辨出可疑的，潜在的癌变区域。
事实是，我们使用的是散射技术，希望如果有肿瘤存在，至少有一个针头会遇到它。 这些随机活检可能会遗漏一些有害的肿瘤，同时揭示其他一些无关紧要的并可能最终被不必要地治疗。
幸运的是，称为多参数MRI的增强MRI扫描可区分恶性和良性前列腺组织。
当患者在MRI扫描仪内时，很难进行活检。 但我们不需要。 新软件使我们能够将这些详细的多参数MRI扫描与活体实时超声图像结合或融合，以指导活检针。 病人首先进行MRI检查。 放射科医生对其进行评估并突出显示可疑区域。 后来，在门诊手术设置中，我们将超声探头插入前列腺旁的患者直肠。
融合软件融合了现有的MRI和实时超声图像。 当我们将超声波探头移动到前列腺周围时，软件会相应地移动MRI图像，为我们提供详细的三维视图。 我们可以使用这个融合图像来将活检针针对我们想要采样的病变，而不是四处探查并希望我们找到某种东西。 这就像使用智能手机的GPS到达目的地，而不是在没有方向的情况下驾驶。
这种被称为MRI /经直肠超声（TRUS）融合引导活检的方法面临的挑战又是成本。 该扫描约为1,500美元，保险公司通常不会为正在进行第一次活检的患者支付费用。 如果用于重复活检或曾经被诊断患有前列腺癌的患者，它们将覆盖它。
融合引导的活检并不完美。 一项研究发现，它几乎与标准活检一样多的前列腺肿瘤漏诊。 但它错过的癌症更可能是临床上不重要的，不需要治疗的癌症。 而融合导向活检非常擅长发现潜在侵袭性肿瘤。
预测侵略性癌症
为了帮助我们进行更多的评估，有更新的测试可以分析活检组织中高风险癌症的征兆。 这些基因组测试-oncotype DX®基因组前列腺得分，Decipher®前列腺癌分类器，ProMark®蛋白质组学预后测试和Prolaris®测试 - 寻找DNA不稳定性，这是肿瘤积极生长的标志。
此外，Oncotype DX和ProMark测试可以预测是否存在隐藏在前列腺其他地方的高风险癌症，在没有用活检针取样的区域。 （克利夫兰诊所帮助开发了Oncotype DX并参与了验证Decipher和ProMark的研究。）
医疗保险和一些保险公司承担这些预测性试验的费用，这些患者的病理结果（我之前提到的格里森分数）表明存在非常低或低风险的肿瘤。 在Gleason评分显示中等或高风险肿瘤的情况下，他们通常不会支付预测性检测费用。
随着这些基因组测试的结果，医生和患者可以就如何进行即时治疗（如手术切除前列腺）或主动监测（即定期检查和重新评估癌症状态）做出更明智的决定。
Klein博士是克利夫兰诊所的Glickman泌尿和肾脏研究所的主席，该研究是美国新闻与世界报道排名的全美排名第2的泌尿科计划。
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