主动监视，手术或放射？ 什么研究说
由于缺乏精心设计的比较研究， 前列腺癌的治疗选择一直备受争议。 然而，2016年10月，“新英格兰医学杂志”上发表的两篇具有里程碑意义的文章报道了1,643名大胆志愿者的10年期结果，他们允许自己随机分配（类似于“吸管”），以手术，放射或活动监视。
第一项研究比较了10年生存率结果，而第二项研究使用问卷调查来比较生活质量结果。 首先，我们将讨论生存问题。 然后我们将讨论生活质量的含义。
研究设计的重要性
寻找志愿者参与随机分配的治疗，而不是自己选择治疗，很难完成。 毫不奇怪，这是迄今为止唯一发表的这种类型的研究。 尽管如此，随机化对于确保三组患者同样健康且具有相当类型的前列腺癌至关重要。 如果没有组间平等的保证，研究结果将是不可信的。
比较自己与研究
随机研究的主要价值在于新诊断的癌症患者可以获得关于三种最常见治疗方法如何比较的准确信息。
但是，为了进行准确的比较，患者的概况必须与参与研究的患者相似。 所以，让我们回顾一下研究参与者的概况。 他们的年龄介于50至69岁之间，平均年龄为62岁。平均PSA为4.6。 在四分之一的男性中，医生可以用手指在前列腺上感觉到结节。
十名男性中有九名PSA水平低于10（尽管有少数PSA水平在10和20之间的患者）。 四分之三的男子有格里森3 + 3 = 6，五分之一有格里森7，而五十分之一的男子格里森得分为8-10。
监视与主动监视
监测所谓的“癌症”与病人和医生的关系都很差。 这是一个相当新的想法，方法仍在不断演变。 本研究中的监测方法几乎完全依赖于PSA 。 不推荐使用随访活检或多参数MRI成像，这在今天的标准中是不寻常的。 在这项研究的10年中， 监测组中几乎有一半的男性接受了手术或放疗，这并不罕见。 主动监测背后的基本理念是密切关注男性，如果癌症发展，在癌症扩散之前应用治愈性治疗。
治疗对生存的影响
该研究的主要设计是回答一个问题 - 生存。 当男人第一次听到他们患有癌症时，大多数人都会思考如何避免早期死亡。 如果生存是重中之重，这项研究清楚地表明治疗方法没有区别 。
在所有三组中，结果都是一样的。 在前10年内，只有1％的男性（总共17人）死于前列腺癌。 如果我们考虑如果将格里森7型和/或可触及结节的男性排除在研究之外，那么这个数字甚至更低。 在头10年中， 格里森6号和正常直肠检查的男性只有6例死亡（六名男性平均分布在三组中）。 至少在头10年，治疗对死亡率的影响似乎无关紧要。
什么是转移？
但是10年后呢？
在推动70人的男人中，这不是一个超高优先级的问题; 80多岁的男性更可能死于不相关的原因。 但对于50多岁的男人来说，这当然是一个相关的问题。 该研究报告，与立即手术或放疗相比，接受监测的男性组发生转移的风险略高。 具体而言，只有29名男性，13名手术患者和16名患者接受了放射线治疗，10年后患有转移瘤; 而监测的33名男性有转移 。 与立即手术或放疗相比，这可以计算出监测转移风险高出3％的风险。 不是很大的差异，但是如果你是3％中不幸的人之一，那么肯定会产生重大影响。
转移对生存的影响
由于至少50％发生转移的男性最终会死于前列腺癌，根据这项研究显示，接受积极监测治疗的男性的死亡率会稍高一些（可能高出1％至2％），发生于诊断后10至20年，与接受立即手术或放疗的男性相比。 但是，考虑到现代标准所使用的监测技术不足，这一事实应该与大量的盐一起考虑。 如上所述，这些男人只能用PSA观看。 他们没有使用多参数MRI进行定期扫描，也没有按照计划进行随机活检。 这些病人差不多为自己照顾。 考虑到令人惊讶的忽视程度，只有3％的转移率增加实际上似乎相当低。
监控技术显着改进
还有另一个令人信服的理由认为，本研究报道的较高转移率高估了主动监测的危险性。 被纳入本研究的男性的情况并不典型 ，通常建议进行主动监测的男性类型。 本研究中超过四分之一的男性Gleason评分为7分或以上，在直肠前列腺检查时检测到可触及的结节，或两者都有。 与通常建议的监测相比，这是一种更积极的癌症类型。
手术或放射技术的改进？
在我们离开我们关于生存的讨论并转向讨论生活质量之前，我有一个进一步的观察要提供。 我仅仅依靠PSA监测来评估研究方法是不够的。 但是手术或辐射技术呢？ 与本研究中的男性相比，我们期望使用2016年技术的治愈率更高吗？ 最简洁的答案是不。 尽管对机器人手术的研究报道愈合速度更快，但治愈率和性和尿液回收率并未得到改善。 关于外部射束辐射，现代IMRT的治愈率和副作用在相同范围内。
生存质量如果生存是相同的话
追求主动监控只有在从生活质量角度进行解读时才有意义。 放弃治疗性治疗的唯一原因是有根本的担忧，即正常的性功能和泌尿功能将严重受损。 如果治疗没有副作用，每个人都可以接受治疗; 除了定期的PSA检查之外，男性可以继续他们的生活并忘记监控。 但是，让我们解决最常见的治疗相关问题，即阳痿和失禁的风险。
问卷调查治疗前后
在评估生活质量的陪伴研究中，所有参与者在治疗前，治疗后6个月和12个月以及随后每年都会询问他们的性功能和泌尿控制。 在这个比较中，从生活质量的角度来看，手术很容易被认为是最糟糕的选择。 治疗前，只有1％的男性患有尿失禁 ，需要吸水垫。 但手术后6个月增加至46％，6年后缓慢改善至17％。 另一方面，辐射六年后，只有4％的男性需要垫。 百分之八的监测人员需要垫（记住接近50％的主动监测人员接受了延迟手术或放疗）。
治疗对性功能的影响
我认为传达关于性功能/影响的研究结果的最简洁的方式是向您提供该研究的直接引用：
“在基线时，67％的男性报告勃起足够稳定，但6个月时，活动监测组降至52％，辐射组降至22％，手术组降至12％。 在所有时间点手术组的勃起功能仍然较差，尽管3年时有一些恢复至21％，但6年后该比率再次下降至17％。 辐射组6年的发生率为27％。 活动监测组在3年时为41％，在6年时为30％。“
虽然这些相对老年男性的性功能将不可避免地下降，但结果仍然表明，手术比辐射或主动监测具有更大的负面影响。 正如研究指出的那样，在这个年龄组中，三分之一的男性在治疗前已经无能为力。 既然以前无能的男人不能用放射线做得更无力，而且其他严重的副作用很少见，似乎没有动机去避免先前存在阳痿的人群中的放射线。
这两个地标研究的结论
首先，积极监测的存活率等于立即手术或放射至10年。 为确保10年以上的安全性和存活率，考虑进行主动监测的男性应在基线随后进行年度扫描后，用多参数MRI排除Gleason分级为7或以上的疾病。 其次，放疗的存活率相当于手术，但尿和性方面的副作用要少得多。 除了性方面的副作用外，辐射的耐受性非常好。 如果治疗被认为是必要的，放射治疗比治疗前列腺癌更好。