为您选择最佳的前列腺癌治疗方法

由于新诊断的前列腺癌有三种不同的风险类别 - 低度,中度和高度最佳治疗方式各不相同。 总的来说,我们的方法是向低风险患者推荐积极监测,向患有中等风险疾病的男性种植种植体,并向高风险类别的男性推荐种植体植入物和附加疗法。 这些决定是基于比较不同治疗结果的研究。

手术或光束辐射?

但是,许多专家不同意。 传统上,外科医生和放射治疗师,一般管理前列腺癌患者的医生只提供两种类型的治疗选择,手术或放射线照射。 主动监视或放射性种子,也被称为近距离放疗,通常被排除在讨论之外。

多年来,重点一直放在手术和放疗之间的争论上,问题是“一种选择是否更好?”而“更好”是指:哪种治疗具有最高的治愈率和对泌尿和性方面影响最小功能?

长期以来人们一直怀疑手术和放射治疗有类似的结果,但高质量的科学比较以确定一个人是否比另一个稍好。 因此,患者和医生都依靠情绪和个人推理来做出明智的,合理的决策。

然而,寻求答案的男性现在有了一个重大的新发展 - 出版了一项头对头的随机临床试验,比较了手术,放疗和主动监测。

随机试验是特殊的,因为它们前瞻性地回答了具体问题强制消除了偏倚,回顾性试验中普遍存在的问题(超过99%的试验比较手术和放疗是回顾性的)。

有前瞻性试验的原因很少,研究人员必须找到愿意随机选择治疗的患者。 在下面讨论的试验中,男性必须比喻性地“吸取吸管”来确定谁会在称为“随机化”的过程中进行手术,放射或监视。

许多回顾性研究已经存在,试图比较放疗和手术的结果。 然而,它们受到许多混杂因素的污染,其中一个例子是患者年龄不等。 通常情况下,年轻男性被分配到手术,年长的男性接受放射治疗。

像这样的比较是不公平的,因为众所周知,无论什么类型的治疗被施用,年轻男性都有更好的结果。 到目前为止,由于唯一的“科学数据”是来自不平等群体的回顾性数据,医生可以自由选择任何回顾性研究来支持其个人偏见,以捍卫一种治疗优于另一种治疗的立场。

主动监视

那么为什么没有比较手术,放疗和主动监测的前瞻性数据呢? 首先,这种试验非常昂贵。 数百名男子需要监控十年以上。

其次,很难找到愿意吸取吸管进行治疗选择的男性。 第三,由于试验需要很长时间才能成熟,因此设计这样的试验需要有远见卓识,以确保试验回答的问题在未来15年仍然有用。

像随机化一样困难,预期的试验是资助和执行,他们急需。 随机试验的缺席几乎总会导致争议和优柔寡断。 如果没有明确的信息,治疗选择最终主要是由财务考虑所驱动 - 支付最好的治疗成为最受欢迎的治疗。

因此,近期发表的几项随机研究直接比较了手术,放疗和主动监测的治疗结果,这的确具有历史意义。 这些都是具有里程碑意义的事件,使我们终于知道真相的底线。

2016年9月,新英格兰医学杂志发表了一篇题为“局部前列腺癌的监测,手术或放疗后的10年结果”的文章。 在这项试验中,1650名男性被随机分配到主动监测,手术或放疗,随访10年。 参与试验的男性的类型典型的是通过PSA筛查被诊断为早期疾病的普通男性。 他们的中位年龄为62岁。中位PSA为4.8。

四分之三的男性在他们的数字前列腺检查中没有任何明显的迹象,四分之一的人有明显的异常。 格里森六分之一的人中有四分之三以上的人。 五分之一的男人是格里森得分7,四十人中有一人得到8到10的高格里森得分。

在同意参与研究后 ,男性被分配到立即手术,立即放射或主动监视。 那些被分配进行监测的人定期监测他们的疾病,以便在必要时开始治疗。

在随后的10年观察期内,约有一半的监测人员因手术或放疗而延误治疗。 有趣的是,监视中选择治疗的大多数男性是出于情感而非理性的原因。 换句话说,他们决定接受治疗,即使在大多数情况下,没有证据表明他们的疾病正在发展。

监测所有三个治疗组的前列腺癌相关死亡率。 十年后,有17例与前列腺癌相关的死亡均匀分布于三组,每组1%的比例,而除前列腺癌以外的其他原因发生了169例死亡。 在Gleason评分为7分或更高的患者中,17例死亡中有9例发生。 8名格里森6男性报告死亡率,但自从多年前设计这项试验以来,诊断依赖随机活检而不是多参数MRI成像。 多项研究清楚地表明,随机活检比多参数MRI更频繁地错过较高等级的疾病。

这一试验最重要的是, 在所有三组中,10年内的死亡率没有差异。

取消研究

因此,根据这项新的非常可靠的数据,无论患者选择手术,放疗还是主动监测,10年死亡率在统计学上都保持一致。 生活质量如何? 在同一天的新英格兰杂志上也发表了一篇与上述概述相关的文章,报道了与性和泌尿功能相关的三种治疗方法中的每一种的生活质量结果。 关于性功能,研究中三分之二的男性在接受治疗之前是有效的。 一年后,保持效力的男性的百分比,即勃起“足够稳定的性交”如下:

在开始研究一年后,还询问了男性是否存在需要使用垫的尿液渗漏 。 百分之一的男性在研究开始前报告了使用垫。 由于夜间排尿过多导致的问题在所有三组中都是相同的,并且在治疗后仍然如此。 一年后,使用垫的人的比例是:

结合上述两项试验的结果,我们现在可以回答哪种治疗方法治愈率最高且副作用最小的问题? 手术,放疗和主动监测都有相同的生存结果,但主动监测的副作用最小

关于上述试验的主动监测组的一个缺点是癌症的进展,即转移发生率在接受手术或放射治疗的男性中比在监测中的男性较少,分别为13例和16例。 因此,如果我们完全忽视生活质量,并将“治愈率”定义为“免于癌症恶化”而不是“生存”,那么监测组的恶化程度要比手术或放疗组稍差,手术和放射之间没有任何差异。

但是,如上所述,15年至20年前设计的解释试验的一个问题是,它们依赖潜在过时的技术。 在过去的15年里,手术和放疗的治愈率几乎没有什么变化。

然而,由于多参数MRI的准确成像的出现,主动监测中的男性监测技术已经大大改善 现代成像技术大大降低了丢失未知的高级别疾病的风险,这是一个常见的问题,与依赖随机活检的监测相关。 现在,多参数MRI技术可以确保准确的分类,从而降低希望进行主动监测的男性最终癌症进展的风险。

放射性种子植入物

另一个重大的技术突破是认识到放射性种子植入导致比标准光束辐射更高的固化速率。 另一项近期发表的具有里程碑意义的研究比较了单独放疗与放射加种子植入的结果,结果显示植入种子的治愈率显着提高。 该试验中的所有男性都有不利类型的中等风险或高风险前列腺癌。

治疗五年后,单独放疗的治愈率为84%,而放疗种子的治愈率为96%。 九年后,种子的优势更加明显。 没有种子,治愈率只有70%,而接受辐射加种子组合的男性中,95%仍然治愈。

显然,种子植入物可以显着提高治愈率。 还有一项新的试验审查种子植入物如何独自行走,没有任何光束辐射。 这项试验研究了558名随机在放射加种子和单独种子之间的男性。 平均格里森评分为7分,PSA一般小于10分。治疗5年后,两组的治愈率分别为85%和86%。

然而,单独使用种子的长期副作用较少,7%与12%接受组合的男性相比。 该试验表明,加入种子的辐射是不必要的,并且比自身给予的种子辐射更具毒性。

解读数据

你应该如何从病人身上拿走这些数据? 考虑到3类前列腺癌,对于那些符合这种情况的人来说,主动监测总体上是低风险人群的最佳开始步骤。 它与那些选择手术或放疗的人相比,副作用最小,死亡率相同。 现在我们有了一种准确的方法来扫描这些男性患有多参数MRI的高级疾病,主动监测成为更具吸引力的选择。

中度和高危前列腺癌患者应接种种植体。 对于补充光束辐射的需求应该受到严重质疑。 现在用可靠的数据来支持这些侵入性较小的方法,围绕治疗选择的不确定性和惊愕可以大大缓解。

>来源:

>美国癌症协会。 前列腺癌的生存率。

> Cooperberg MR。 长期积极监测前列腺癌:答案和问题。 J Clin Oncol。 2015; 33(3):238-40。

> Hamdy FC,Donovan JL,Lane JA等人。 局部前列腺癌监测,手术或放疗后的10年结局。 N Engl J Med。 2016年