与外部起搏器的常见错误

经皮起搏比看起来更难。

症状性心动过缓的紧急治疗中最大的一个怪病是倾向于跳过阿托品并直接跳到外部起搏。 这是医护人员的常见选择。 这种想法是,阿托品会导致氧气需求增加,从而给心肌造成不必要的压力,并可能导致心肌梗塞

相反,这个想法是,使用经皮起搏提高心率而没有阿托品的不良影响。

没有深入讨论这是否是合适的选择,重要的是要认识到使用外部经皮起搏的缺陷。 这远非万能药。 这是一种高敏感度,低频率的程序,会给突发事件带来更多混乱。 为了让病人适应症状性心动过缓,必须确保他完全了解外部经皮起搏器的机制和临床使用。

起搏史

首先,只要人类的心脏一直存在,心脏起搏器就已经存在。 它有自己的天然心脏起搏器 ,如果有必要,每个心肌细胞都可以发挥这种作用,但是自1700年代后期以来,尽管在青蛙身上,使用电力来引发心脏收缩已经存在。

治疗起搏器在20世纪中期临床上出现,自那以后变得越来越小巧。 有植入式起搏器用于慢性心律失常患者。 自1985年以来,使用经皮外置式心脏起搏器(使用嵌入贴剂的电极)已用于医院内外。

机器

有几种品牌和型号的经皮外置式心脏起搏器,但它们都遵循相同的基本设计。 至少可以连接一个基本的,连续的单视图心电图(ECG)的心脏监护仪与带有两个电极的起搏器配对。 电极通常嵌入一次性预胶化粘合剂垫中。 在大多数现代模型中,心脏起搏器部分和电极垫作为除颤器

其中大部分还配备了打印机来记录患者的心电图节律以及任何对其进行步调或除颤的尝试。 许多设备能够进行其他生命体征监测,例如非侵入性血压(NIBP), 脉搏血氧仪 ,呼气末二氧化碳图等。我们可以使用这些其他生命体征来帮助识别正确的起搏。 稍后更多。

经皮起搏器有两个变量,护理人员必须控制:电脉冲的强度和每分钟的脉冲率。 价格是不言自明的。 这是一种症状性心动过缓的治疗方法,因此速度设置应该快于患者的心律失常。 通常我们每分钟拍摄数量约为80。 这因地区而异,因此请务必与您的医疗主管联系,以获取正确的起搏速度指导。

电脉冲强度是以毫安( 毫安为那些知道的)。 它需要最少量的能量来突破患者的阈值来引发收缩。 对于每一位患者而言,这个阈值是不同的,使用经皮起搏器最常见的错误是不能提高足够的能量。 为了使事情变得更加复杂,心脏和实际心脏肌肉的传导路径有不同的阈值,这意味着ECG可能看起来像起搏器在工作,但心脏肌肉实际上没有反应。

连接设备

每个模型都是不同的,每个看护者都花时间熟悉自己将在现场使用的设备,这一点非常重要。 话虽如此,这些程序在多个品牌中非常相似。

起搏器垫必须与监测电极一起连接。 当经皮式心脏起搏器和除颤器是独立的装置时,如果心脏骤停,起搏器护垫必须放置在除颤器电极板的旁边,这与患者的心脏传导系统一起玩耍时是合理的问题。 现在大多数经皮心脏起搏器都是作为除颤器使用的,但这些贴片通常在两种用途中放置相同。 再次遵循制造商的指示。

患者必须连接到心脏监护仪。 这个很重要。 对于那些熟悉大多数手动心脏去纤颤器工作方式的人来说,假定起搏器电极(起搏器垫)也能够监测患者的心律是常见的错误。 这就是除颤器的工作原理,但除颤器发出一次电击,然后返回监听节奏。 经皮心脏起搏器不断提供冲动,并且没有机会通过起搏器垫监控任何事情。

确保心电监护仪设置为通过监测电极读取导联,而不是通过起搏器垫。 由于组合式除颤器/起搏器为两种电疗法使用相同的贴片,所以很容易将其错误地设置。 如果设置为通过电极片读取,则尝试进行起搏时,许多设备根本无法工作。

给病人起搏

一旦设备正确应用并激活,寻找ECG追踪中的起搏器尖峰。 一旦我们有了,那是时候让患者放慢脚步了:

  1. 将比率设置为所需的每分钟节拍。 大多数设备默认的速率在70-80之间,但速度可由护理人员调整。
  2. 增加能量级别,直到脉冲触发QRS复合体,这被称为捕获 。 心电图监护仪将显示每个脉冲的固体峰值,当每个尖脉冲立即跟随QRS波群时,将实现捕捉(见上图)。
  3. 感受桡动脉脉搏。 每个QRS波群都必须有一个径向脉冲,否则这种情况不起作用。 如果患者没有灌注桡动脉脉搏,则血压仍然太低而无法持续。
  4. 将能量提高10毫安以上。 这减少了未来丢失捕获的可能性。

一旦起搏器正在工作并且患者病情正在改善,请考虑镇静。 这件事情很疯狂。 每个冲动都会有很多骨骼肌收缩胸壁。 患者可以耐受几分钟,但不会太长时间。 如果将其应用于野外,那么在更多侵入性(并且痛苦较小)可以代替经皮起搏器之前,患者仍然必须运送到医院。

经皮起搏的缺陷

三个词:捕获! 捕获! 捕获! 我在院外经皮起搏器应用中见过的最常见的错误是未能捕捉到。 最大的原因是误读心电图并认为发生了捕获。

当起搏器峰值似乎正好在QRS波群之前时,似乎该装置正在帮助(见上图)。 有几个指标可以帮助避免这个错误:

每个秒杀的QRS; 找到了! 我们抓住了!

不是那么快......我们有这样的脉搏吗? 在ECG上识别电捕获,但通过生命体征评估物理捕获。 我看到的第二个最常见的错误是未能确认物理捕获。 寻找这些迹象:

避免使用颈动脉脉搏作为物理捕获的指标。 经皮起搏伴随的骨骼肌收缩使得确定颈动脉脉动非常困难。 他们在那里,但也许不如起搏器快,这是首先检查脉搏的全部原因。

最后,治疗疼痛。 至少有一例患者在起搏器垫持续烧伤,患者几乎普遍抱怨经皮肤起搏对骨骼肌刺激引起的疼痛。

>来源:

> Bocka,J.(1989)。 外部经皮心脏起搏器。 Annals Of Emergency Medicine18 (12),1280-1286。 DOI:10.1016 / s0196-0644(89)80259-8

> Muschart,X.(2014)。 烧伤活着:经皮心脏刺激的并发症。 重症护理18 (6)。 DOI:10.1186 / s13054-014-0622-X