机构提供商统一账单
UB-04统一计费表格是机构提供商用于索赔计费的白皮书标准索赔表上的红墨水。 虽然它是由医疗保险和医疗补助中心（CMS）开发的，但它已成为所有保险公司使用的标准表格。
国家统一计费委员会和美国医院协会设计和修改官方UB-04电子数据集的规格。
他们发布了UB-04手册。
谁能比尔声称使用UB-04？
任何机构提供商都可以使用UB-04对医疗索赔进行计费。
- 社区精神卫生中心
- 全面的门诊康复设施
- 关键进入医院
- 终末期肾病设施
- 联邦认证的健康中心
- 组织相容性实验室
- 家庭健康机构
- 临终关怀
- 醫院
- 印度卫生服务设施
- 器官采购组织
- 门诊物理治疗服务
- 职业治疗服务
- 语言病理服务
- 宗教非医疗保健机构
- 乡村卫生所
- 熟练的护理设施
准备UB-04的提示
要准确完整地填写表格，请检查以下项目：
- 与每位保险支付人核对以确定需要哪些数据。
- 确保所有数据在正确的字段中正确和准确地输入。
- 大多数住院和门诊服务说明都是一样的。 有关具体详情，请参阅统一结算指南。
- 输入保险信息，包括患者姓名的名称，完全按照保险卡上的名称显示。
- 必要时使用修正符使用正确的诊断代码 （ICD-9或ICD -10 ）和程序代码（CPT / HCPCS）。
- 仅使用服务设施位置字段的物理地址。
- 不要忘记在指明的地方包括NPI信息。
有关更详细的说明，请访问www.cms.gov或www.nubc.org
UB-04的领域
UB-04上有81个字段或行，称为表单定位符或“FL”。 每个表单定位器都有独特的用途。
- 表单定位器1账单提供商名称，街道地址，城市，州，邮编，电话，传真和国家代码
- 表单定位器2帐单提供商的付款地址，城市，州，邮政编码和ID（如果与字段1不同）
- 表格定位器3您的设施的患者控制号码和医疗记录号码
- 表格定位器4票据类型（TOB）根据国家统一计费委员会指导原则，这是一个从零开始的四位数代码。
- 表单定位器5您的设施的联邦税号
- 表单定位器6索赔所涵盖的服务的日期和日期，采用MMDDYY格式。
- 表单定位器7 未使用
- 表格定位器8患者姓名，格式为Last，First
- 表单定位器9患者街道地址，城市，州，邮政编码和国家代码
- 表格定位器10 MMDDCCYY格式的患者生日
- 表格定位器11患者性别 - M，F或U
- 表单定位器12以MMDDCCYY格式输入日期
- 表格定位器13使用两位数代码的入场时间从午夜十二点到十一点二十三
- 表格定位14访问类型：紧急情况1，紧急情况2，选择性3，新生儿4，创伤5，无法获得的信息9。
- 表格定位器15起点（入场来源）
- 表单定位器16按照与第13行相同的格式排放小时。
- 表单定位器17使用NUBC手册中的两位数代码排出状态。
- 表格定位器18-28使用NUBC手册中的两位数代码进行最多11次出现的条件代码。
- 表格定位器29事故状态（如果适用）两位数的州代码
- 表单定位器30 未使用
- 表格定位器31-34使用NUBC手册代码的发生代码和日期
- 表单定位符35-36 MMDDYY格式的发生跨度代码和日期
- 表单定位器37 未使用
- 表单定位器38责任方名称和地址
- 表单定位器39-41 NUBC手册中特殊情况的值代码和金额
- 表单定位器42 NUBC手册中的收入代码
- 表单定位器43收入代码说明，调查性设备免除（IDE）编号或医疗补助药品折扣NDC（国家药品代码）
- 表格定位器44 HCPCS （医疗保健通用程序编码系统），住宿费率，HIPPS（健康保险预期支付系统）费率代码
- 表单定位器45服务日期
- 表单定位器46服务单元
- 表单定位器47总费用
- 表单定位器48非覆盖费用
- 表单定位器49 Page_of_和创建日期
- 表格定位器50付款人识别（a）小学，（b）中学和（c）第三专业
- 表格定位51健康计划ID（a）小学，（b）中学，和（c）大学
- 表格定位器52信息发布（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器53福利分配（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器54先前付款（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器55预计到期金额（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表单定位器56账单提供商国家提供商标识符（NPI）
- 表格定位器57其他提供者ID（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器58被保险人的姓名（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位59病人关系（a）小学，（b）中学，和（c）第三专业
- 表格定位器60被保险人的唯一ID（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器61保险组织名称（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器62保险组号码（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表格定位器63治疗授权代码（a）小学，（b）中学和（c）第三专业
- 表格定位器64文件控制编号也称为内部控制编号（a）小学，（b）中学和（c）第三级
- 表格定位器65被保险人的雇主名称（a）小学，（b）中学和（c）大学
- 表单定位器66诊断代码（ICD）
- 表格定位器67原则诊断代码，其他诊断和入院（POA）指标中的现状
- 表单定位器68 未使用
- 表单定位器69允许诊断代码
- 表单定位器70访问代码的病人原因
- 表格定位器71预期支付系统（PPS）代码
- 表格定位器72伤害代码和POA指示符的外部原因
- 表单定位器73 未使用
- 表单定位器74其他程序代码和日期
- 表格定位器75 未使用
- 表单定位器76参加提供商NPI，ID，限定词，以及最后名字和名字
- 表格定位器77经营医师NPI，身份证，限定词，姓氏和名字
- 表格定位器78其他提供者NPI，ID，限定符，以及最后名字和名字
- 表单定位器79其他提供商NPI，ID，限定词，以及最后名字和名字
- 表单定位器80备注
- 表单定位器81分类代码和限定符