五种新的延长寿命的治疗方法--Provenge ， Zytiga ，Xtandi，Xofigo和Jevtana - 在过去的五年中可用于治疗前列腺癌 。 幸运的是，辐射，Lupron和泰索帝等旧待命疗法仍然有效。 一般来说，前列腺癌进展相当缓慢，这意味着死亡率可以推迟很长一段时间。
尽管所有这些有希望的方面，每年有28,000男性屈服于前列腺癌。 在大多数情况下，死亡的发生是因为癌症最终对上述所有标准治疗产生耐药性。 如果发生这种情况，下一个合理的步骤就是考虑标签外治疗，例如FDA批准用于其他类型癌症的药物，例如肾癌或肺癌。 问题是如此多的选择中的选择。 如果你要在黑暗中射击，你应该选择哪种枪？
Off-Label Agents：病人的故事
如果你幸运的话，寻求一个有效的代理商代理商可以获得很大的回报。 从FDA的角度来看，当医疗保健提供者认为其在医疗上适合他们的患者时，可以使用批准的药物用于未经批准的用途，不管是因为没有批准的药物来治疗给定的病症，或者因为患者尝试了所有批准的治疗没有看到结果。
让我谈谈比尔的故事。 他在2010年末首次诊断出PSA为4.2， Gleason评分为3 + 4，并接受手术切除前列腺。 进一步麻烦的第一个迹象是，他的病理报告显示前列腺边缘以外的癌症。 他的格里森成绩也升格为4 + 5 = 9，在前列腺摘除后，他的PSA从未降至零。
2011年3月，他接受了针对前列腺体区域的辐射，但PSA只在短时间内保持低水平。 他然后开始Lupron，但他的肿瘤在一年内变得抵抗。 在接下来的三年中，他接受了上述药物Provenge，Zytiga，Xtandi和Taxotere的治疗。 到2014年夏天，他的癌症在他的骨髓中广泛传播。 Xofigo的治疗于2014年2月开始。不幸的是，他发展了进展性骨髓衰竭，这是一种常见于发育不良的前列腺癌患者。 他的红细胞生产受损严重，每月输血只能维持生命。 2014年8月停止Xofigo时，PSA已升至120以上。比尔再次活了6个月的机会还不到10分之一。
到目前为止，另一位医生正在管理他的案子。 在他将医疗监护权转交给我的办公室之前，他的前任医师开始使用名为Mekinist的贴牌药物治疗比尔。 Mekinist是FDA批准用于转移性黑色素瘤的药丸。 由于用于前列腺癌（非标签使用）不在保险范围内，因此比尔本人每月以10,000美元的价格购买药片。
然而，他的投资得到了回报。 到2014年12月，PSA降至18.96，他的骨髓再次开始运作，他不再需要任何进一步的输血。
比尔的健康状况有了很大的改善，他全职回到了工作岗位，甚至在未来两年内，他的家人经常与欧洲和美国各地旅行。 Mekinist的耐受性良好，没有任何明显的副作用。 不幸的是，他的前列腺癌最终对Mekinist产生了抗药性，并且癌症开始发展。 我们进一步努力寻找另一颗超标魔术子弹并未成功，并于2016年初屈服于该病。
比尔的Mekinist是一个了不起的幸运选秀权。 在表现出如此巨大的癌症反应之后，他甚至能够说服他的保险公司承担这笔费用。 在疾病的这样一个晚期实现癌症缓解是真正了不起的，这证明了制药行业正在开发的开创性产品。 鉴于许多新代理商正在开发中，像比尔这样的好运的可能性正在改善。
基因测试：智能选择的一种手段
现在的问题是，在所有不同类型的癌症中都有如此大量的新药被批准。 你怎么知道选择哪个代理？ 我们曾试图给其他几位患者提供Mekinist，但没有任何明显的抗癌效果。 考虑到前列腺癌不是单一的疾病，这并不奇怪。 我们长期以来观察到患者对不同药物的反应有很大差异。 但是，还有另一个快速技术进步的领域，可以帮助我们对患者进行特定疗法的分类。 肿瘤细胞基因检测的出现可能会最终结束随机挑选治疗的时代。
这个想法是通过基因测序鉴定癌细胞的基因谱来选择治疗。 不受控制的细胞生长，“癌症”，是由行为异常的基因造成的。 与细胞生长相关的特定突变基因可以锁定在“开”位置。 这些突变可以通过基因测序来鉴定。 已经鉴定出超过50种基因在前列腺癌中发生功能障碍。 肿瘤组织的遗传分析表明，在平均癌细胞中发现大约四个基因发生了突变。 然而，检测到的不良基因的数量可以从少至一个到多于十个。
就像这种“聪明”选择的承诺一样激动人心，仍然有许多挑战需要克服。 基因测序可以始终如一地通过名称识别故障基因，但并不总是基因的实际功能。 当我们知道这个功能时，我们经常没有特定的药物来抵消基因造成的问题。 即使存在积极的药物来治疗另一种类型癌症中的特定功能失常基因，也不能保证其给药在前列腺癌中也是有效的。 例如，Mekinist被认为能有效地对抗黑素瘤患者中称为GNAS的基因的不良行为。 然而，迄今为止，我们没有数据显示Mekinist对前列腺癌GNAS患者有效。
基因检测方法
我们实际上试图通过扫描定向骨活检获得癌细胞用于比尔的基因检测。 不幸的是，活检未成功，因为没有获得可行的肿瘤细胞。 我们在前列腺癌患者的基因检测中从骨中获取肿瘤细胞的活检经验仅在我们尝试进行活检的患者中有大约一半成功。 直到最近，骨活组织检查才能获得肿瘤细胞中的遗传物质。 然而，骨活组织检查繁琐且不舒服，需要使用大口径针头。 幸运的是，技术以持续加速的速度不断进步。 最新的突破是发现肿瘤DNA从垂死的癌细胞释放到血液中可以通过血液检测来检测和测试。
检测血液DNA比做骨活检要容易得多。 除了便利因素之外，血液中的DNA是从整个身体所有肿瘤释放的DNA的复合物 。 源自单一肿瘤活组织检查的遗传物质往往不能说明整个情况，因为癌症在遗传学上非常不稳定，以至于来自同一患者的不同癌症位点可能在遗传上不同。
肿瘤DNA的血液分析现在可商购。 执行该检测的公司称为Guardant Health。 他们称他们的血液测定法为癌症基因Guardant360测试。 该分析测试了70种癌症中最常见的突变。 已经进行了研究以检测在血液中检测到的异常基因是否与在同一患者中的传统肿瘤活组织检查所检测到的异常基因相匹配。 血液分析看起来表现非常好。
检测到异常基因后
因此，让我们回到我们的主题，即利用基因衍生的信息来选择已经用尽FDA批准的治疗方案的男性前列腺癌患者的非标记癌症治疗。 当检测到异常基因时，基本上有四种可能的结果：
- 没有已知的治疗与这种特殊的异常癌症基因有关。
- 有一个FDA批准的治疗前列腺癌可用于这个特定的基因
- 有一种FDA批准的治疗方法可用于另一种类型的癌症（肺癌，肾癌，黑素瘤等），这种癌症可能在前列腺癌中具有抗癌活性并具有此特异性基因异常。
- 在前列腺癌或其他类型癌症的临床试验中，正在评估这种特定遗传异常的新药物。 考虑到代理已知的作用模式，具有这种类型的突变的患者可能更可能对这个特定的代理作出反应。
从实际的角度来看，前两个结果对病人不会有太大的帮助。 具体而言，就第二个结果而言，经历前列腺癌基因检测的大多数患者已经耗尽了前列腺癌相关的FDA批准的治疗选择。 第三项和第四项结果是可能指向某种治疗方式的治疗方式，否则这些治疗方案可能会在需要考虑的大量标签外选项的背景下丢失。
不幸的是，尽管我们尽了最大努力，但比尔的基因概况永远无法获得。 Mekinist对他的长寿和生活质量的影响真的很惊人。 此时，我们不知道他的出色反应是由于他的GNAS，另一个基因或特定基因组合发生故障而发生的。 然而，现在通过Guardant360血液检测方便地获取遗传信息，我们将能够了解哪些治疗方案可能会根据每位患者的特定基因谱进行癌症治疗。