医疗保险和许多医疗保险公司使用DRG或诊断相关分组向医院支付费用。 这意味着医院根据患者的确诊情况获得报酬，而不是基于实际花费在住院患者身上的费用。
如果医院能够花费比该疾病的DRG支付更少的钱来治疗患者，医院就可以获利。
如果在治疗住院患者的同时，医院花费比DRG支付更多的钱，医院将因该患者住院而损失资金。 这意味着通过鼓励住院患者的有效护理来控制医疗保健成本。
为什么你应该关心DRG是如何确定的
如果您是病人，了解哪些因素会影响您的DRG分配的基本知识可以帮助您更好地了解您的医院账单，您的健康保险公司或Medicare正在支付的费用，或为什么您分配了特定的DRG。
如果您是医生而不是患者，理解分配DRG的过程可以帮助您了解医疗记录中的文档如何影响DRG以及医疗保险将如何补偿给定患者的住院费用。 它还将帮助您了解为什么编码员和合规人员会问您他们提出的问题。
确定DRG的步骤
这是医院编码人员用于确定住院患者DRG的基本步骤的简化结果。 这不完全是编码器的做法; 在现实世界中，编码人员有很多来自软件的帮助。
- 确定患者入院的主要诊断。
- 确定是否有外科手术。
- 确定是否有任何重大共病或并发症。 合并症是与主要医疗问题同时发生的额外医疗问题。 这可能是一个相关的问题，或完全不相关。
一个例子
假设年迈的戈麦斯夫人来到医院时，他的股骨颈破裂，通常称为髋部骨折 。 她需要手术并进行全髋关节置换术 。 当她从髋关节手术中恢复过来时，她的慢性心脏问题突然出现，她发展为急性收缩性充血性心力衰竭 。 最终，她的医生让戈麦斯夫人的心力衰竭得到控制，她康复得很好，她在返回家之前已经出院到住院康复中心接受强化物理治疗。
戈麦斯夫人的主要诊断将是股骨颈骨折。 她的手术过程与她的主要诊断有关，并且是全髋关节置换术。 此外，她还有一个主要并发症：急性收缩性充血性心力衰竭。
当编码人员将所有这些信息插入到软件中时，软件将会喷出469的DRG，标题为“MCC下肢的主要关节置换或重新安装”。
更多关于步骤1：主要诊断
分配DRG最重要的部分是获得正确的主要诊断。 这似乎很简单，但可能很困难，特别是当患者同时发生几种不同的医疗问题时。 根据CMS的说法 ，“主要诊断是研究后确定的条件，主要负责入院。”
主要诊断必须是您入院时存在的问题; 它不会是你入场后发展起来的东西。 这可能会很棘手，因为有时你的医生在你被送进医院时并不知道你的问题 。
例如，也许你因腹痛被送入医院，但医生不知道是什么导致了疼痛。 这需要她花一点时间来确定你患有结肠癌，结肠癌是你的痛苦的原因。 由于入院时存在结肠癌，即使医生在入院时不知道导致疼痛的原因，结肠癌也可以作为您的主要诊断。
更多关于步骤2：外科手术
虽然这看起来很枯燥，像大多数健康保险和医疗保险一样，事实并非如此。 有几条规则决定手术是否以及如何影响背根神经节。
首先，Medicare定义了指定DRG的外科手术的程序，以及什么不算作外科手术。 在分配DRG时，某些看起来像手术过程的患者实际上并不算作外科手术。
其次，重要的是要知道所讨论的外科手术与主要诊断是否处于相同的主要诊断类别。 每个主要诊断都是主要诊断类别的一部分，大致基于身体系统。 如果Medicare认为您的手术程序与您的主要诊断属于相同的主要诊断类别，那么您的DRG将与Medicare认为您的手术程序与您的主要诊断无关的情况有所不同。 在上述戈麦斯夫人的例子中，医疗保险公司认为髋关节置换手术和骨折髋关节属于同一主要诊断类别。
更多关于第3步：共病状况和并发症
由于它使用了更多的资源，并且可能花费更多的成本来照顾像戈麦斯夫人那样既有髋部骨折又有急性充血性心力衰竭的患者，而不是照顾患有髋部骨折并且没有其他问题的患者，因此许多DRG采取这种方式考虑到。 医疗保险甚至区分急性充血性心力衰竭或脓毒症等主要共患疾病和慢性COPD急性发作等并非如此严重的共病情况，因为主要合并症需要更多的资源来治疗而不是主要的合并症。 。 在这种情况下，可能会有三种不同的DRG，称为DRG三元组：
- 用于主要诊断的低收入DRG，无合并症或并发症。
- 一种中等收入的DRG，用于主要诊断，但并非主要合并症。 这就是所谓的带有CC或DRC的DRG。
- 用于主要合并症的主要诊断的高收入DRG，被称为具有MCC或主要合并疾病的DRG。
如果你是一位医生从编码员或合规部门获得问题，那么这些问题中的很多问题都将旨在确定患者在住院期间是否正在接受CC或MCC治疗，除了接受主治医生治疗外诊断。
如果您是患者查看您的账单或福利的解释，并且您的健康保险公司根据DRG支付系统支付住院费用，您会看到这反映在您分配的DRG的头衔中。 包含“与MCC”或“与CC”一起的DRG标题意味着，除了治疗您接受的主要诊断外，医院还利用其资源在您住院期间治疗合并症。