Empagliflozin是否患有肾病的突破性糖尿病患者正在等待
当谈到治疗糖尿病肾病和降低肾功能衰竭的风险（需要透析或肾移植 ）时，我们并不是每天都会听到有关诸如“圣杯”，“游戏转换器”，“专业术语”突破“等等。那么，我们可能真的处于药物中罕见的时刻之一，因为药物已经显示出足以证明这些标签合理的结果。
有一种用于控制糖尿病的药物，一种叫empagliflozin （也被其品牌Jardiance所知）。 然而，为了解依帕列净在预防肾衰竭中的潜在作用，了解一些背景知识是至关重要的。
为什么糖尿病对肾脏有害
在大多数发达国家，糖尿病是造成肾病和肾衰竭的最大原因。 其发病率继续上升，但其影响仍然构成公共卫生的噩梦。 这是一种沉默的疾病，在患者开始发生并发症之前，这种疾病很容易被忽视。
肾脏并不是这种疾病破坏的唯一器官。 由于糖尿病会损害血管，因此在技术上，每个器官都是公平的游戏。 根据所涉及的血管的大小，糖尿病引起的血管疾病传统上被分成微血管 （例如，
糖尿病性视网膜病变，肾脏疾病或糖尿病性肾病等）和大血管并发症（例如导致心脏病发作风险增加的冠心病，脑血管中的脑血管疾病增加中风的风险等）。
鉴于上述情况，任何时候在糖尿病管理领域取得突破都是值得关注的，这是可以理解的。
医生和患者屏息呼吸等待好消息。 新药是否会降低糖尿病相关死亡的风险？ 心脏病发作或中风怎么样？ 也许降低糖尿病肾衰竭的风险？
或者， 通常情况下 ，如果改善的糖尿病控制不能转化为患者更好的临床结果，这是否会是一个令人沮丧的结论？ 事实上，有些研究报道某些糖尿病药物的死亡/疾病风险较高。 正是由于这种看似两分法，FDA现在要求所有新的口服糖尿病药物制造商证明其新药不会加重心脏和血管疾病的风险。
新药可以改善糖尿病和相关的肾脏疾病吗？
过去十年来，已经有一些全新的药物被批准用于控制糖尿病。 一些例子是：
- GLP-1激动剂可增加胰腺的胰岛素释放
- DPP-4抑制剂延长GLP-1的作用，因此间接产生与上述相同的作用
- SGLT-2抑制剂可防止肾脏中的葡萄糖（糖）重吸收。 这些药物是本文讨论的重点
DDP SGLT-2抑制剂如何影响肾脏？
SGLT代表钠 - 葡萄糖协同转运蛋白。
简而言之，它是一种参与运输肾脏内两种物质，从尿液到血液的蛋白质。 其中一种是钠，另一种是葡萄糖，其本质上“搭载”钠的运输。 数字“2”是指在肾脏排水系统中发现的特定类型的蛋白质，称为“近端小管”。 还有一个SGLT-1，但只负责该运输的一小部分）。
分子生物学背景有助于理解为什么内分泌学和肾脏学领域正在对这些新药SGLT-2抑制剂进行研究。
现在我们知道SGLT-2的作用了，如果要“阻止”这种蛋白质的作用，可能会更容易理解会发生什么 。 肾脏将不再能够吸收已经过滤进入尿液的葡萄糖（这是它通常所做的），并且基本上使糖/葡萄糖一直进入厕所 。 这意味着血液中保留的葡萄糖较少，也许更好的控制糖尿病。
本文讨论的药物是empagliflozin（Jardiance），一种经FDA批准用于治疗2型糖尿病的SGLT-2抑制剂。 虽然一些较新的糖尿病药物伴随着光滑的营销赞扬其益处，但与传统药物相比，许多试验未能显示使用这些新药治疗的较难临床结果（例如心脏病发作或中风风险改善）的风险降低用于控制糖尿病。 然而，对于一种改变，当一种新的药物实际上显示出减少心脏病发作，中风或肾衰竭的强烈承诺时，它肯定会成为关注的中心。
糖尿病肾病的传统治疗
不幸的是，在过去的二十年里，我们在改善糖尿病肾病患者的治疗方面没有取得任何重大进展。 目前的治疗标准基本上取决于一般干预措施，如控制血压，或减少尿液中的蛋白质丢失（使用称为ACE抑制剂或血管紧张素受体阻断剂的药物）。 我们可能会将这些干预措施与其他目标结合起来，如增加血液中的碱性水平，控制好糖尿病以及降低尿酸水平。 然而，在许多情况下，这些干预措施可能不足以对患者发展为肾衰竭的机会产生有意义的影响。
Empagliflozin能否成为治疗糖尿病肾病的奇迹？
有理由相信empagliflozin可能打破过去二十年令人沮丧的“治疗惰性”。 Empagliflozin在2015年底首次在糖尿病管理现场爆发，当时所谓的EMPA-REG试验结果显示，它对减少心血管死亡，非致命性心脏病发作和中风具有显着作用。 这些结果后来在新英格兰医学杂志上发表。
该研究本身是一项巨大的试验，涉及多个中心的42个国家的7000多名糖尿病患者。 值得注意的是，超过80％的参与者已经接受了糖尿病肾病的标准治疗（其中80％以上是ACEI或血管紧张素受体阻滞剂）。 几乎所有患者都有心血管疾病的高风险。 审判的规模是增加结论可信度的因素之一。
鉴于这些令人振奋的结果，进一步分析empagliflozin对肾病发展和恶化的影响。 这导致了2016年6月发表的第二篇文章，重点介绍了该药对肾脏的作用。 具体而言，该分析研究了肾功能恶化的速度（在患者中而不是在药物上）。 这是通过测量尿液中肌酸酐水平的恶化或蛋白质损失来完成的。 最终结果表明，心血管疾病高风险和服用empagliflozin（添加到“标准护理”）的糖尿病肾病患者的肾功能下降速度可能明显慢于没有这种情况的患者。 服用这种药物的患者也有较好的血糖控制，以及较低的血压，腰围，体重和尿酸水平。
不利影响和未答复的问题
任何时候，一种药物被称为“游戏改变者”，通常是一个好主意，退一步看健康的科学怀疑态度。 也许问一些关于其功效的问题？ 以下是目前仍需要可靠回答的一些问题：
- empagliflozin有什么独特之处吗？ 我们是否会看到属于同一类药物的其他药物（SGLT-2抑制剂，例如canagliflozin，达格列净）具有相同的益处？
- 据说服用empagliflozin的患者血压或体重下降的结果是否是真正的好处？
- 更好的血糖控制能否解释empagliflozin的优越性？
上述问题确实引发了过度承诺和炒作的幽灵。 如果我们可以使用现有的药物和生活方式调整来拍摄更好的血糖/血压控制（想想像二甲双胍+赖诺普利+饮食/运动） ？ 这会给我们同样的压力，可能成本更低吗？ 这些和更多的问题将是未来几年的研究主题。
最后，记住empagliflozin在试验中报告的不良反应，其中一些是：
- 生殖器感染
- 尿脓毒症
- 虽然empagliflozin试验没有报告，但FDA最近发布了一个警告，说明使用其“堂兄弟”（canagliflozin，dapagliflozin）会导致肾脏损害的风险，
为患者提供的回家信息
- 这两项试验的结果（关于empagliflozin对心脏，血管和肾脏疾病风险的影响）在几个月内发表，无疑令人印象深刻，但可能需要进一步验证。
- 研究表明，empagliflozin可以降低心血管疾病高风险2型糖尿病患者接受标准糖尿病治疗时心脏病发作，中风和死亡的风险。
- Empagliflozin可能可以减缓高风险糖尿病患者肾功能不可避免的下降。 我们仍然不完全知道这是否是由于对血糖（血糖）控制以外的肾脏有保护作用。
- 如果结果在进一步的试验中得到验证，也许第一次，我们可能能够通过目前用于治疗糖尿病肾病（如血压和糖控制）的通用干预措施。 这实际上可以为患者提供一些可以切实减少结束透析的机会。
希望这些新的发展/突破不仅仅是“初学者的运气”，就像过去其他药物治疗糖尿病肾病一样（Bardoxolone就是这种情况）。 自从两次审判公布后，我看到媒体界不平衡的文章数量令人失望，接近夸张。 在新英格兰医学杂志上发表的一篇社论引用了我们迄今为止所了解的内容：
......“我们留下的差异看起来令人鼓舞，但在糖尿病管理方面并非”本垒打“。未来几年，控制性和比较性的有效性试验将新药与老药进行统一结合可能有助于为数百万生命受2型糖尿病影响的人们制定更有效的治疗计划“。
> 来源：
> Empagliflozin和2型糖尿病中肾病的进展.Wanner C等人; EMPA-REG OUTCOME调查员。 N Engl J Med。 2016年6月14日
> Empagliflozin，心血管结果和2型糖尿病的死亡率。 Zinman B等人; EMPA-REG研究结果Investigators.N Engl J Med.2015 Nov 26