包含什么
医疗记录是对患者病史和护理的系统记录。 它通常包含患者的健康信息（PHI），其中包括身份信息，健康史，体检结果和账单信息。
医疗记录传统上以纸张形式保存，标签将各部分分开。 随着打印报告的生成，它们被移至正确的选项卡。 随着电子患者记录的出现，这些部分仍然可以在电子记录中作为标签或菜单找到。
患者人口统计
面板， 报名表格 ：
- 患者姓名
- 地址和电话号码（家庭和手机）
- 电子邮件地址
- 性别，年龄，生日和种族（种族）
- 职业和雇主姓名，地址和电话号码
- 配偶姓名和联系信息
- 在紧急情况下联系信息
财务信息
- 保险付款人姓名，地址和电话号码
- 订户名称
- 保单号码
- 责任方名称，地址和电话号码
- 负责任的雇主，职业和雇主电话号码
- 与被保险人的病人关系
同意书和授权书
同意治疗 ：对于任何高于常规医疗程序的治疗过程，医生必须尽可能多地披露信息，以便患者可以对他/她的治疗作出明智的决定。 这些信息应该包括：
- 诊断和恢复的机会
- 建议的治疗过程
- 治疗中涉及的风险和好处
- 如果不采取任何治疗风险
- 治疗成功的可能性
- 恢复挑战和时间长度
利益分配：患者或担保人授权其健康保险公司直接向医生，医疗机构或医院支付所收到的治疗费用。
信息发布：发布受保护的健康信息的有效授权包括：
- 身份验证，如驾照。
- 描述要使用或披露的信息。
- 被授权披露信息的个人或组织的名称。
- 信息将被披露的人或组织的名称。
- 授权发布信息的人的签名。
治疗史
- 主诉
- 疾病史
- 生命迹象
- 体检
- 手术史
- 产科史
- 医疗过敏
- 家史
- 免疫史
- 习惯，如运动，饮食，饮酒，吸烟和吸毒/滥用
- 发展历史
进度备注
进展记录包括患者治疗期间的新信息和变化。 它们由患者治疗团队的所有成员撰写。 进展中的一些信息包括：
- 观察患者的身体和精神状况
- 患者病情突然改变
- 在一定的时间间隔生命迹象
- 食物的摄入量
- 膀胱和肠功能
医师的命令和处方
医师要求患者接受测试，手术或手术，包括治疗团队其他成员的指导。
用于家庭使用的药物和医疗用品或设备的处方。
咨询谁
咨询医师的调查结果和意见。
实验室报告
实验室测试结果记录。
放射学报告
放射学检查结果记录。
护理笔记
护士笔记包括与医师分开的文件，包括：
- 患者评估
- 流程
- 介入
- 评估
药物清单
处方和非处方药包括剂量，摄入方法和时间表。
HIPAA隐私惯例通知
根据HIPAA隐私规则的要求，此通知使患者有权了解其与其受保护的健康信息（PHI）相关的隐私权。
根据联邦法律，每个医疗办公室都有责任向其患者提供私人和安全的个人健康信息。 在没有其授权的情况下披露病人的受保护健康信息被视为违反HIPAA下的隐私规则。 大多数隐私违规并不是由于恶意的意图，而是组织方面的偶然或疏忽。
- 制定正式的安全管理流程，包括制定政策和程序，内部审计，应急计划和其他保障措施，以确保医务人员遵守。
- 制定验证访问授权，设备控制和处理访问者的政策。
- 开发和提供文档，包括关于医疗办公室如何帮助保护PHI的说明（例如，在离开计算机之前无人看管）。
- 建立唯一的用户标识，包括密码和密码。