消费者在MLR折扣中已收到数十亿美元
2010年制定的“平价医疗法”对适用于医疗保险范围的法规进行了彻底修改。 其中一项变化是规定保险公司必须在参与者的医疗费用上花费的保费比例，而不是管理费用。
在ACA之前，保险公司可以制定自己的指导方针。
国家保险专员将审查保险公司提出的保费理由，尽管审查过程并不总是稳健。 如果一家保险公司的管理费用特别高，那么监管机构或消费者追索的途径就不多了。
但是ACA规定了医疗损失比（MLR）要求，该要求规定了保险公司可以在管理费用上花费的最高保费比例。 在大型集团市场中，保险公司必须花费至少85％的医疗费用和医疗质量改善费用。 在个人和小集团市场，门槛是80％。 因此，保险公司可以将最多15％或20％的索赔收入用于管理成本（取决于该计划是在大型集团市场，还是在个人和小型集团市场中出售）以及保险公司的其余保费必须花费医疗费用和提高患者医疗质量的东西。
“大型集团”一般是指出售给雇员超过50人的雇主的保险单。 但在加利福尼亚州，科罗拉多州，纽约州和佛蒙特州，大型集团计划被出售给拥有100多名员工的雇主，因为这些州的小集团市场包括拥有100名员工的雇主。
在ACA之前，保险公司的MLR是什么？
ACA的MLR规则于2011年生效。在此之前， 近三分之二的保险公司实际上已经将大部分成员的医疗保险费用花费在医疗索赔上，但是没有一种机制可以解决那些“吨。
而且从一个市场到另一个市场的差异很大。 根据政府问责局的分析，77％的大型集团保险公司和70％的小型保险公司已经在2010年达到新的MLR指导方针（实施之前），但只有43％的个人市场保险公司花费了80％的保费收入在当年的医疗成本。 根据CMS的数据，2010年有45％的个人市场保险覆盖人群的保费收入至少占管理费用的25％。
这里需要注意的是，只有约7％的美国人覆盖个人市场，而49％的人覆盖雇主赞助的市场，包括大型和小型雇主。
每次购买计划时，保险公司可以承担更多的生命，管理成本一直较低。
这就是为什么大型集团保险公司对MLR要求比对小型集团和个人市场保险公司更为严格的原因。
MLR规则如何实施？
ACA的MLR规则适用于个人，小团体和大型集团市场的所有全保险计划，包括祖父母计划和祖父计划。 但它不适用于自我保险计划（雇主规模越大，他们自我保险的可能性就越大，而不是为员工购买保险;在雇主赞助的保险范围内，所有工人中有61％受到自保计划）。
截至每年7月31日，保险公司向CMS报告上一年的适用收入和费用数据。
如果保险公司在医疗保健和质量改善方面至少花费了85％的大型保险费，并且在医疗保健和质量改善方面花费了80％的小组和个人市场保险费。
不符合这些目标的保险公司必须向保单持有人发放退款，基本上可以向保险公司报销相当于保费过高的保费。 MLR要求于2011年生效，并于2012年发出首批回扣支票。自2014年起，回扣金额基于保险公司的三年平均MLR，而不仅仅是上一年的MLR。
HHS可对未报告MLR数据或不符合退税要求的保险公司施加罚款。
谁获得回扣？
2017年，约有390万人获得MLR回扣，无论是直接从他们的保险公司获得，还是通过他们的雇主获得。 这仅仅是美国人口的1.2％，所以大多数人没有获得MLR的回扣。 当然，ACA的MLR规则只适用于全额保险的雇主赞助计划和个人市场计划。 他们不适用于自保集体计划，或适用于覆盖大部分人口的医疗保险和医疗补助计划（但对医疗保险优势和D部分计划以及医疗补助管理保健计划有单独的MLR规则）。
但即使在符合ACA MLR规定的健康计划中，大多数都符合规定，不必发送回扣支票。 随着时间的推移，合规性已经得到改善 具有个体市场健康覆盖率的人群中，有95％的人在2016年符合MLR要求的计划（而2011年只有62％的成员）。 在大型集团市场中，96％的参与者计划在2016年符合MLR规则，而在小型集团市场中，2016年90％的参与者都符合MLR合规计划。
MLR折扣基于保险公司在每个细分市场（大型集团和个人/小型集团）的整个业务块。 因此，无论您的保费花费在医疗费用中的多少百分比，或者您的雇主组织的总保费中有多少百分比用于该组的总医疗费用都无关紧要。 重要的是，所有保险公司成员的保费合计，并与保险公司在医疗成本和质量改进方面的总金额相比较。
显然，从个人层面来看MLR是不行的，因为一个全年保持健康的人可能只有几百美元的索赔，而几千美元的保费却是一个病重的人可能有数百万美元的索赔，而相同的几千美元的保费。 整个保险点是将大家的风险汇集到大量保险公司，这也是MLR规则的工作原理。
在个人市场上，不符合MLR要求的保险公司只是直接向每位投保人发送回扣支票。 但在雇主赞助的市场（大集团和小集团）中，保险公司将退税支票发给雇主。 从那里开始，雇主可以向参与者分配现金，或使用回扣来减少未来的保费或提高员工福利。
MLR回扣一般不征税，但也有一些情况（包括自雇参与者在纳税申报表中扣除保险费的情况）。 美国国税局在此解释MLR退税的税收情况，并举几个例子。
折扣多少？
一旦保险公司习惯了新规则，2011年的总退保额远高于其后几年的总退保额。 CMS每年发布数据，显示每个州收到回扣的家庭的回扣总额和平均回扣。 在头六年里，MLR回扣已向消费者返还约32.4亿美元：
- 2011年11亿美元（2012年发放回扣）
- 2012年为5.04亿美元（2013年发放回扣）
- 2013年为3.33亿美元（2014年发放回扣）
- 2014年为4.69亿美元（2015年发放回扣）
- 2015年为3.97亿美元（2016年发放回扣）
- 2016年为4.47亿美元 （2017年发放回扣）
在2017年，获得MLR回扣的普通人获得113美元，但从一个州到另一个州差异很大。 得到回扣的加利福尼亚州的人平均收到599美元，而11个州的人根本没有回扣，因为那些州的所有保险公司都符合MLR的要求。
保险公司每年都会花费几个月的时间来确定未来一年的保费应该是多少，并且州和联邦精算师会对这些建议费率进行双重检查。 但是健康保险索赔可能会在一年中大幅波动，而保险公司使用的预测并不总是最终准确。 因此，MLR退税作为支持，以防保险公司最终不需要花费80％（或大型集团市场85％）的医疗费用和质量改进费用。
例如，2017年，当保险公司为2018年的个别市场设定利率时，就特朗普政府是否会继续提供联邦资金以降低成本分摊（CSR）而言，存在相当大的不确定性 。 最终，政府终止了这笔资金，但是这个决定是在公开招生开始前几周发布的，大多数州的费率都已经确定。 在许多情况下，保险公司纷纷调整其利率以适应公开招生的日期，但许多州已经建议保险公司根据企业社会责任拨款将被终止的假设为其利率设定基准，如果这样做的话将实施较低的备用费率事实并非如此。
但在路易斯安那州，监管机构在2017年9月（联邦政府取消CSR资金一个月之前）注意到，该州的保险公司已经基于CSR资金结束的假设提交了费率，并且没有适当的备用计划如果联邦政府决定继续向保险公司提供企业社会责任资金的话。 相反，州政府澄清说，国土安全部将在以后采用MLR规则进行分类，如果参与者最终获得了对CSR的双重资助（通过更高的保费以及直接的联邦资助），将从2019年开始获得回扣。
最终，这没有成功，因为CSR资金确实被淘汰了。 但路易斯安那州的情况就是一个例子，说明如何使用MLR规则来确保消费者最终得到保护，以防止索赔最终会与保费收入相比较。
民主党人的医疗改革建议如何改变MLR规则？
2018年3月，参议员伊丽莎白沃伦（D，马萨诸塞州）推出了“ 消费者健康保险保护法” ，旨在稳定和保护消费者的医疗保险。 立法的第一部分要求将个人和小型集团市场的MLR要求提高到85％，使其符合当前的大集团要求。
该立法由若干知名参议院民主党人共同发起，包括Maggie Hassan（新罕布什尔州），Bernie Sanders（佛蒙特州），Kamala Harris（加州），Tammy Baldwin（威斯康星州）和Kirsten Gillibrand（纽约）。 但是，如果民主党人占多数，民主党人不可能在国会获得支持。
所以暂时来说，目前的MLR规则很可能会保留下来。 但“消费者健康保险法案”是民主党如果重新获得多数民众支持的路线图，因此我们可能会看到未来几年对保险公司的限制更加严格。 很明显，许多保险公司，特别是在个人市场上，在过去几年中，MLR已经高于80％。 有些已经超过了100％，这显然是不可持续的，并且是个人市场保费急剧增加的部分原因 - 保险公司显然不能比保费收取更多的费用。
但对于一些保险公司来说，在个人和小集团市场转换到更高的MLR要求将迫使他们变得更有效率。 然而，在硬币的另一方面，人们认为，MLR规则并不鼓励保险公司向医疗机构（医院，医生，药品生产商等）施加压力，以降低总体成本，因为可以简单地提高保费随着医疗保健成本的增加。 保险公司不得不花费医疗费用的大部分保费，但是对于消费者来说，保费可能会继续上涨，如果没有保费补贴，这些保费是不可持续的。
>来源：
>医疗保险和医疗补助服务中心。 消费者信息和保险监督中心。 医疗损失率。
>医疗保险和医疗补助服务中心。 2016年医疗损失评估结果摘要 。 报告并于2017年发布。
>美国政府问责局。 致内务教育和劳动力委员会的信。 私人健康保险：早期指标显示大多数保险公司会达到或超过新的医疗损失率标准 。 2011年10月31日。
>沃伦，伊丽莎白。 Senate.gov。 消费者健康保险保护法 。 2018年3月推出。