据CMS称，每年提交超过50亿份医疗索赔。 标准化编码对于确保以一致的方式处理这些索赔非常重要。 保险公司，第三方支付者以及联邦和州法规对门诊服务的准确编码的重要性表达了越来越多的关注。
当供应商未能遵守计费门诊程序所需的编码要求时，不当付款的机会就会增加。
医疗保险使用PPS（预付支付系统）和使用基于固定金额的报销方法的费用表。 根据所提供的服务，有个人PPS和费用表。
预期支付系统
- 急性住院医院
- 家庭健康机构
- 临终关怀
- 医院门诊
- 住院精神病设施
- 住院康复设施
- 长期护理医院
- 熟练的护理设施
费用计划
- 医生
- 救护车服务
- 临床实验室服务
- 耐用的医疗设备，假肢，矫形器和用品
根据PPS和费用表，每个提供商都会根据报告的程序代码报销预定金额。 不准确的编码可能导致不符合编码要求。
有10个区域与不正确的门诊程序编码有关。
- 报告错误的服务单位
- 观察服务的计费不当
- 由于收费管理员陈述过期而导致收费不正确
- 提交重复费用或未能遵循医疗保险和医疗补助的NCCI（国家正确编码倡议）指导原则
- 程序代码修饰符的报告不当
- 错误的E / M（评估和管理）代码选择
- 在门诊索赔中报告“住院患者”程序
- 提交医疗上不必要的服务索赔
- 未遵循多个过程折扣规则
- 由实习生，住院医生或其他专业人士提供的服务，未经批准的医生没有必要的医生监督员
编码错误可以归因于许多因素。
- 时间压力和/或限制
- 分心
- 缺乏编码经验
- 人为错误
- 缺乏沟通
- 过时的病人遭遇形式
这些因素往往是无意的，但当编码错误发生在一致的基础上时，供应商可能被认为违反了滥用计费做法的“虚假声明法”。 欺诈有时与滥用相混淆。 滥用是没有提供的物品或服务的无意收费。 被确定为欺诈或虐待的四个常见领域是：
- 从未提供的医疗设备帐单
医疗保险欺诈最常见的领域是耐用医疗设备（DME）计费。 DME是指患者的医疗或身体状况所需的任何医疗设备。 它包括轮椅，医院病床和其他性质的设备。 提供者将向Medicare提供患者从未收到的设备账单。 流动性滑板车在医疗保险欺诈计划中特别受欢迎。
- 服务帐单从未执行
在这种情况下，测试，处理或程序的提供者账单从未执行过。 这可以添加到患者实际接收的测试列表中，并且从未被注意到。 提供商也可能伪造诊断代码以添加不必要的测试或服务。
- 升级费用
为了收取更高的报销费率或者收取更高的报销费率而歪曲服务或程序的执行水平被认为是升级。 当执行的服务不在医疗保险范围内时，也会发生上传，但提供商会为其提供服务。
- 分拆费用
有些服务被认为是包容性的。 分拆是分开付款的程序，通常按一次收费计费。 例如，医疗服务提供者为两张单方面乳房X线筛查检查账单，而不是为一张双边筛查乳房X光检查计费。
编码索赔准确地让付款人知道患者的症状，疾病或受伤情况以及医生进行的治疗方法。 当索赔提交给保险公司并且索赔中的诊断或程序代码错误时，会发生编码错误。 不准确的编码会导致许多负面结果。 医疗办公室必须建立一个可以防止违反医疗编码要求的合规体系。