过去的个人优先事项陷入困境
美国预防服务特别工作组 - 美国国家临床预防服务的主要权威机构 - 已经重申了有关绝经期激素替代疗法预防慢性病的结论。 工作组再次发布了这一战略，字母等级为“D”，表明根据现有证据提出反对该建议的建议。
使用其非常特殊和高标准的证据，并解决是否可以将“激素替代（HR）”概括地推荐给所有绝经期女性以预防心脏病，癌症，糖尿病，痴呆，骨质疏松症，以及任何与此相关的过早死亡风险，工作队肯定是对的。 现有证据中对这个问题的回答是：不。 激素替代疗法有许多潜在的益处，但是最大的和最好的随机试验的数据以及整体来说，很多潜在的危害都远离了净效益。
但是，虽然特别工作组的答案可能相当无懈可击，但他们的问题是另一回事。 在一般情况下，对于所有女性而言，在更年期的激素替代疗法的结论是否可靠地转化为对任何特定女性的良好建议？ 在我看来，事实并非如此。 而且，尽管工作组的结论逻辑上符合其高标准的证据，但证据的局限性也可能受到挑战。
许多重要的考虑因素尚未被研究，研究不足或在数据海洋中被忽略。
四个陷阱
在充分尊重专责小组及其结论的情况下，我同意同事的观点，即在对激素替代进行即决判断时可能存在潜在危害。 具体来说，我认为工作组的建议有四个缺陷：
1）集中与拆分
无论何时解释有关人口的数据，在两个相反的方向上都有不可避免的危险：包括分裂和分裂。 混乱是指一个大集团中非常多元化的成员都被视为一样。 拆分是指通过分组分析的方式考虑组内变异的重要性。
因为特遣部队的工作是发布与整个人口或其中一些主要部分有关的建议，因此他们倾向于承担责任。
什么责任？ 那么，他们关于激素替代的结论主要基于关于该主题的单一最大的随机试验，即妇女健康倡议 。 但是那个试验招收了老年妇女和年轻妇女; 绝经后开始HR的女性，以及十年后开始HR的女性; 曾接受子宫切除术并因此能够单独服用雌激素的妇女; 以及需要将雌激素与黄体酮结合的完整子宫的妇女。
所有这些不同的女性都有与HR相同的结果吗？ 离得很远。 我和同事们在2013年的“ 美国公共卫生杂志”上发表了一项分析，该分析基于妇女健康倡议的数据，但重点关注了那些接受了子宫切除术并正在服用雌激素的妇女的长期结果。
当这些妇女在50岁左右或之前开始雌激素治疗时，即绝经期开始的中位时间，他们的全因死亡率风险显着降低。 我们的解释是，对于美国数以百万计的这类妇女来说，未能使用雌激素替代疗法每十年造成数万人过早死亡。 那么，这就是结块的危险。
2）Baby和Bathwater
一个密切相关的陷阱是未能区分婴儿和洗澡水，以进行总结性判断。 工作组建议所依据的临床试验数据强调了激素替代时的年龄，与绝经开始的时间以及是否需要合并雌激素和孕激素的重要性。
虽然向所有女性推荐使用人力资源将不能排除洗澡水，但一个通用的建议是不能挽救婴儿。
3）牛顿第三定律
着名的第三个运动定律是： 对于每一个动作，一个相等和相反的反应 。 在过去的一个世纪中，我们已经从对激素替代的普遍缄默，到基于观察性试验的广泛热情，再到随机试验基础上的普遍沉默。 虽然摆动的每个这样的摆动是由当前的信息和数据通知的，但它也部分地反映了在相反方向上的先前摆动。 科学观点可能并不完全倾向于这种简单的运动规律，而是一团漂浮物，但我的观点是它也不完全免疫它。
4）缺乏证据与缺席的证据
特别工作组考虑的高标准研究保证他们使用的证据是好的。 但是，对于缺乏充分知情决策至关重要的证据提供了什么保证？ 没有，真的。 当然，特别工作组必须决定现有的证据是否足以支持一个明确的结论，并且他们甚至有字母等级来表明什么时候没有。 但是，证据审查过程仍然容易将缺乏证据作为缺席证据。
这意味着在这个特定的背景下，几乎所有据称解决“激素替代”的随机试验数据实际上仅限于一种特殊的，恶名昭彰的激素替代版本：使用普雷马林（一种雌激素来自马，而不是人）和Provera（醋酸甲羟孕酮，一种合成的高效孕酮）。 这些组合被称为“Prem / Pro”。我们对这些特定激素的了解是否完全告诉我们所有其他人？ 不，它不是 - 这就是证据根本不存在的地方。 特别工作组认为，即使使用更好的制剂，“缺席的证据”也好像我们可以肯定它适合于有激素替代疗法缺乏可靠证据的观点。 简单的事实是，我们不知道。
决定什么是适合你的
像上述缺陷一样，工作组的建议似乎没有给予必要的关注三个重要的优先事项 - 可以为您自己的个人决策提供信息的优先事项：
1）究竟是什么？
专家绝大多数认为，激素制剂的效果差别很大。 随机试验数据根本不适用于大多数专家通常推荐的准备工作。 虽然我们无法确切知道当Prem / Pro没有做到替代性制剂能够决定性地降低慢性病风险时，Prem / Pro的试验也不能排除这种益处。 即使在现有的数据中，雌激素加黄体酮与单独使用雌激素的效果明显不同。
2）究竟何时？
激素替代的效果与时间显着不同。 较年轻的妇女在更年期附近使用，比以后使用更有益且风险更小。 大型随机试验往往涉及更晚使用，而将这些组的数据汇总在一起。
3）究竟是谁？
接受子宫切除术的妇女可以服用雌激素而无黄体酮。 更年期开始越早，激素替代的明显潜在益处越大。 对个人风险的净影响可能因个人的家族史和风险状况而异。 虽然特别工作组有义务提供人口一级的指导，但如果最佳的预防方法是高度个性化的，则这是有问题的。 这是领导组织致力于妇女健康的结论，以及与更年期有关的具体风险问题。
最后，HR常用于治疗症状，而不是减少慢性疾病的风险。 高调反对使用人力资源的建议可能会无意中并且不恰当地使女性和他们的医生不能用于另一方。 虽然人力资源并不能可靠地降低女性患慢性病的风险，但也不会增加太多; 这只是一个“洗钱”。一些风险上升，另一些风险下降。 短期使用人力资源来缓解更年期症状仍然是一个可行的，合理的，并且通常是低风险的选择。
从这一切中可以看出，虽然特别工作组针对一般妇女的特定问题产生了可靠的，循证的答案，但这个问题可能并不适合任何女性。 建议所有人都依赖生活方式来降低慢性疾病的风险，但对于一些人来说，建议使用HR。 优化个性化答案的最佳方式是向医生询问什么对于人群是有意义的，但对于您而言。