医疗保险受益人和药物混合:涵盖的内容?

医疗保险受益人何时可以依赖复合药物的覆盖面?

在报告真菌性脑膜炎致命性爆发几天后,最有可能是由一家作为复方药店经营的公司准备的受到类固醇注射的污染所致,患者和监管机构询问为什么美国食品和药物管理局没有干预以确保其安全性牵连定制药物。

什么是药物复合?

为患者准备个性化药物的艺术和科学被称为药物复合。

根据医生的处方,配药药房将按照患者所需的确切剂量和剂量将各种成分混合在一起。

医疗保险受益人:复合药物

新闻媒体后来问到,似乎已经支付给患有背痛患者的几种产品的医疗保险计划是否可以预防危机。 例如, 美联社指出,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)制定了反对药品制造商普遍提供的药物复合版本的规定。

该文件特别指出了CMS决定停止覆盖几乎所有通过雾化器给药的复合吸入溶液。

医疗保险继续覆盖大多数复合药物,但处方医生和药剂师必须遵守该机构的规定,以确保符合条件的患者获得所需的剂型,而无需支付全部费用。

医疗保险规则

除非另有规定,否则Medicare B部分涵盖在医院和长期护理机构中使用的复合药物 。 这包括用盐水重构的粉末。

拒绝承保

拒绝覆盖可能源于CMS或FDA确定药物不是医疗必需的,非法开处方和由制药厂生产的制药厂生产的许多剂量。

2010年2月19日,“ 医疗保险处方药福利手册”的更新简明地陈述了配发给D部分受益人的复合药物的定义和覆盖标准:

复方处方药产品可以包含:(1)所有D部分药品成分; (2)部分D部分药品成分; 或(3)没有D部分药品成分。 只有符合D部分药物定义的那些组分相关的成本才是D部分的允许成本......。

与混合包含至少一种D部分药物成分的复合产品相关的劳动力成本可包括在分配费用中。 ...

对于含有所有通用产品的化合物,应采用通用的成本分摊[即向患者收取费用]。 如果化合物含有任何品牌名称的产品,则D部分的赞助商可能会将更高品牌名称的成本分摊应用于整个化合物。

一般而言,复合药物的CMS补偿率反映了含有活性药物成分和常规分配成本的市售产品的B部分或D部分平均批发或销售价格。 特定产品的付款因药品和原料药的季度价格而有所不同。

D部分计划还根据药房合同条款调整报销。 本CMS覆盖指导报告的第20.1.2节概述了基本的报销计算。

如何正确计费

为Medicare受益人准备,分发和管理复合药物必须记入“事件到”。 这意味着,首先,患者必须接受医生,护士或其他CMS认可的医疗保健提供者的治疗。 其次,复合药物必须作为持续治疗的一部分。 针对编码人员的计费指南指出,根据B部分开具的注射和注入药物索赔最有可能在没有任何挑战的情况下获得支付。

在医疗保健通用程序编码系统或HCPS J3490下,复合药物获得指定的非保密药物。 现行程序术语或CPT代码存在于许多种化合物中。 对于两个计费系统,都应该指定API。

医疗补助怎么办?

由于每个州都以不同的方式实施由CMS设定的广泛规则,因此分配给Medicaid受益人的复合药物的报销和结算程序因州而异。 在联邦一级, Medicaid要求覆盖复合药物

详细说明每个医疗补助计划的规则将需要一本书。 美国全国医疗补助总监协会将访问者指向每个州的医疗补助网站,其中将详细介绍为医疗补助患者配药的具体情况。