利用评估是确保医疗服务得到适当使用的过程。 使用评估的目标是确保患者获得他们需要的护理，通过经过验证的方法进行管理，由适当的卫生保健提供者提供 ，并在适当的环境下进行交付。 这应该导致尽可能经济地进行高质量的护理。
谁利用审查？
UR由健康保险公司完成，但也由医院，家庭健康公司和其他各种类型的医疗保健提供商完成。 它可以在护理过程中完成，称为并发UR，或在护理完成后进行，称为回顾性UR。
UR通常但不总是由护士完成。 通常护士拥有的协议可以确定高质量的护理是什么，以及由谁来管理，以及在什么环境下进行管理。 医院和家庭健康公司的UR护士与医疗保险公司的UR护士同行以及质量改进团队，社会工作团队，出院计划团队以及照顾患者的临床工作人员密切合作。
有时候，医院UR护士也是排放计划员。 当UR和排放计划合并成一项工作时，它被称为病例管理。
利用评估的一个例子
萨姆在车祸发生后半夜通过急诊室进入ICU 。 第二天早上，医院的UR护士看着山姆的病历，记下他所有的医疗问题和治疗方法。
她咨询了她的协议，以确保ICU是山姆治疗的最佳地点。
例如，Sam可能会从转诊到地区创伤中心的特殊创伤ICU中受益。 或者，可能是因为Sam的伤势不是那么严重，他的治疗也不那么复杂，以至于不能进入ICU; 他可能在ICU降压单元或手术地板上更有效和经济地得到照顾。
大多数时候，她会发现患者正在接受正确的服务水平，Sam应该在ICU的正确位置。 然而，如果她的协议建议不同的护理水平更合适，她会与山姆的医生讨论。
有时医生可以提供额外的信息，这些信息清楚地表明山姆是他需要的地方。 其他时候，很明显山姆会在不同的环境中更好地照顾，例如ICU降压装置或区域创伤中心的创伤ICU。 如果是这种情况，那么UR护士会与医生和护理人员合作，让Sam尽可能最好，最有效地得到照顾。
医院UR护士与Sam的健康保险公司的UR护士进行沟通。 UR护士的健康计划将Sam的临床发现和治疗与健康计划的协议进行比较。
然后，她向医院的UR护士反馈说，该健康计划批准了Sam的入院和治疗，并正在授权四天的住院治疗。 如果Sam明显地需要四天以上的住院治疗，她可能会添加指示与她联系。
医院的UR护士随着Sam每天或每两天的进展。 如果她明白山姆在健康计划的UR护士批准的四天之前没有足够的健康可以出院，她会联系健康计划的UR护士，并提供Sam的状况和治疗方面的最新情况。
如果医院通知健康计划的UR护士Sam预计不会准备好回家，那么健康计划的UR护士将会咨询她的协议，并批准更多的住院天数或建议更合适的替代护理设置。 例如，如果山姆需要强化物理治疗而不是急诊医院提供的其他医疗服务，那么健康计划的UR护士可能会建议将山姆转到住院康复机构，以便他可以更经济地获得物理治疗和护理服务。
在您的健康计划中使用评估
由您的健康计划完成的UR与医院中的UR类似，但有一些差异。 例如，如果医院入院在健康计划中没有通过UR，那么医院在发送账单时健康计划可能会否认这一要求 。 您的健康计划不会支付其认为不具有医疗必要性的护理费用，也不会在适当的环境下提供护理。
也就是说，如果您的健康计划否认索赔，那么您和您的医生可以使用上诉程序。
资料来源：
法律信息研究所，康奈尔法学院，42 CFR 482.30参与条件 - 利用评估。 6/16/16访问。