电子健康记录 (EHR)使医疗保健提供者能够通过记录,存储,使用和共享患者记录来有效地管理患者护理。 在电子健康记录出现之前,临床医生使用SOAP格式作为准确的文档记录方式。
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电子健康记录医疗记录是对患者病史和护理的系统记录。 它通常包含患者的受保护健康信息 (PHI),其中包括身份信息,健康史,体检结果和账单信息。 典型的医疗记录包括:
- 患者人口统计学
- 财务信息
- 同意书和授权书
- 治疗史
- 进度说明
- 医师的命令和处方
- 咨询谁
- 实验室报告
- 放射科报告
- 护理笔记
- 药物清单
- HIPAA隐私惯例通知
使用SOAP格式的医疗记录的部分是Progress笔记部分。 SOAP代表主观,客观,评估,计划。 与传统医疗记录一样,SOAP格式仍可与电子病历一起使用。
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S是主观的S是主观的
主观注释涉及患者对自己如何看待健康状况或治疗计划的想法和感受。 这些信息应根据患者对治疗计划或当前疾病问题的回答进行记录。
主观信息包括:
- 过去的病史
- 现病史
- 症状回顾
- 社会历史
- 家史
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O是为了客观O是为了客观
目标笔记涉及患者的生命体征,体格检查的所有组成部分,以及实验室检查结果,X光片和患者就诊期间进行的其他检查。
客观信息包括:
- 温度,血压,脉搏和呼吸
- 总体外观
- 内脏,四肢和肌肉骨骼状况
- 神经和精神病症
- 其他信息基于专业
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A是评估A是评估
评估说明将主观和客观信息整合在一起,从而导致患者的健康状况,生活方式或诊断。 评估内容包括从临床医生的角度上次访视以来病人的进展情况。
评估信息包括:
- 主要症状和诊断
- 病人的进展
- 鉴别诊断
- 对病人和病情的基本描述
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P是计划P是计划
计划笔记涉及评估说明的结果。 计划笔记包括医生计划做什么或指导病人如何治疗病人或解决他们的问题。 这将包括为医生提供给病人的各种服务的订单文件。
计划信息包括:
- 实验室测试
- 放射科服务
- 程序
- 推荐信息
- 处方或OTC药物
- 患者教育
- 其他测试
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使用SOAP来防止医疗错误医疗办公室发生医疗失误的原因很多。 大多数实践都有一个系统,或者应该有一个系统来防止错误发生,但是糟糕的沟通是系统就位时医疗错误发生的头号原因。 医务人员,护士和医生需要了解文档的重要性,这是沟通患者事件的最佳方式。
文件不仅包括症状,诊断,护理,治疗和药物,而且健康和安全信息的问题和风险都可以有效预防医疗失误。 请记住记录先前的错误,甚至记录患者的疑虑。 并非所有错误都是可以避免的,但是当信息准确记录时,医疗保健专业人员能够在发生不良医疗事件之前识别并纠正错误。
不完整或不准确的患者记录和通信故障可能会对医疗办公室及其患者造成严重后果。 没有传达的重要信息可能会造成灾难性后果。 尽管有些事故是不可避免的,但有效的沟通可以为患者带来更好的结果,并且可以为医疗办公室取得全面成功。