丁丙诺啡是慢性疼痛治疗的未来吗？
从表面上看，阿片类药物危机和慢性疼痛直接相反。 虽然CDC指出，“关于长期阿片类药物治疗慢性疼痛以外的临终护理的证据仍然有限，没有足够的证据来确定长期疗效与不使用阿片类药物疗法”，但事实仍然是阿片类药物是主要干预治疗慢性疼痛。
尽管初级保健服务提供者可以开具阿片类药物治疗慢性疼痛，但由于担心患者过量服用或依赖药物，他们不愿意这样做。 大多数初级保健医生发现长时间给病人服用阿片类药物的前景过于紧张，并很快将这些病人转介给疼痛专家。
尽管不愿意治疗，慢性疼痛正变得越来越频繁。 2010年，31％的美国人患有慢性疼痛，其定义为持续超过3至6个月的疼痛。 由于绝大多数慢性疼痛患者都向初级保健医生呈现，如果我们有一些安全有效的替代阿片类药物 - 这些医生会开处方的药物，这将是一个突破。 一种称为丁丙诺啡的药物可能有一天会帮助符合这个法案。
什么是丁丙诺啡？
丁丙诺啡属于一类称为阿片类药物部分激动剂拮抗剂的药物。
除了另一种结合了丁丙诺啡和纳洛酮（Suboxone）的药物之外，丁丙诺啡还被用作阿片类药物替代疗法以治疗阿片类药物依赖（依赖海洛因或处方麻醉剂）。 当依赖阿片类药物的人停止服用阿片类药物时，这些药物通过预防戒断症状起作用。
丁丙诺啡是鸦片生物碱蒂巴因的半合成阿片衍生物，在鸦片罂粟（ 罂粟麝香 ）中发现。 实际上，研究人员需要数十年才能合成这种药物，并且在英格兰一家制药公司最终在1966年完成该药物之前，曾有过许多失败的尝试。到1978年，丁丙诺啡的静脉注射制剂被引入，然后是舌下含服（舌下应用）在1985年，丁丙诺啡作为阿片类镇痛药在美国引入。
怎么运行的
丁丙诺啡具有非常特殊的作用机制，不仅可以治疗阿片类药物依赖，还可能导致慢性疼痛。
首先，丁丙诺啡对μ-阿片受体具有高的结合亲和力，其负责缓解疼痛。 而且，丁丙诺啡与μ阿片受体的解离速率缓慢，这意味着它与受体保持更长的连接，并且具有延长的作用。
其次，尽管丁丙诺啡非常喜欢μ阿片受体，但它只作为一种部分μ阿片受体激动剂，这意味着虽然丁丙诺啡可以防止阿片类药物的戒断，但它的作用不如阿片类药物有效。
第三，丁丙诺啡是一种完全的κ阿片受体拮抗剂。
κ阿片受体的激活导致阿片类药物的欣快和精神病作用。 换句话说，丁丙诺啡不会让你“高”。
行政
如前所述，纳洛酮通常与丁苯丙酮以Suboxone的形式结合。 纳洛酮是一种短效阿片受体拮抗剂。 当低剂量与丁丙诺啡结合时，纳洛酮可以抵消危险的阿片类药物副作用 - 包括呼吸抑制，镇静和低血压 - 而不会减少镇痛或缓解疼痛。 此外，纳洛酮在丁丙诺啡中的添加起到阻止药物滥用的作用。
根据美国国立卫生研究院：
丁丙诺啡来作为舌下片剂。 丁丙诺啡和纳洛酮的组合可以作为舌下片剂（Zubsolv）和舌下片剂（Suboxone）在舌头下服用，并作为颊部（颊部）薄膜（Bunavail）用于牙龈和脸颊之间。
丁丙诺啡还有透皮贴剂，静脉注射剂，最近还有舌下喷雾剂。 2017年12月，FDA宣布FDA正在审查治疗急性疼痛的新型舌下喷雾剂。
副作用
虽然不像阿片类药物那么危险，但丁丙诺啡和索非酮都有副作用，包括以下几点：
- 背疼
- 模糊的视野
- 便秘
- 睡眠困难
- 嘴巴麻木
- 头痛
- 肚子疼
- 舌头疼痛
更严重的副作用，如呼吸困难或口腔或舌头肿胀，需要立即就医。 重要的是，丁丙诺啡与其他药物如苯二氮卓类药物的混合可能是致命的。
丁丙诺啡治疗慢性疼痛
在2017年12月发表的系统评价中，Aiyer和合着者检查了丁丙诺啡治疗慢性疼痛的疗效。 研究人员分析了25个涉及5种丁丙诺啡制剂的随机对照试验：
- 静脉注射丁丙诺啡
- 舌下丁丙诺啡
- 舌下丁丙诺啡/纳洛酮（Suboxone）
- 颊丁丙诺啡
- 透皮丁丙诺啡
总体而言，研究人员发现，25项研究中的14项研究表明丁丙诺啡在任何制剂中都能有效治疗慢性疼痛。 更具体地说，15项研究中有10项显示经皮丁丙诺啡有效，三项研究中的两项研究表明口含丁丙诺啡有效。 六项研究中只有一项表明，舌下或静脉注射丁丙诺啡可有效治疗慢性疼痛。 重要的是，在任何研究中均未报告严重的不良反应，这表明丁丙诺啡是安全的。
2014年，Cote和合着者发表了一篇系统评价，研究了舌下丁丙诺啡治疗慢性疼痛的疗效。 虽然他们分析的大多数研究是观察性和低质量的，但研究人员确实发现舌下丁丙诺啡能有效治疗慢性疼痛。 值得注意的是，Cote和合着者汇编了丁丙诺啡潜在益处的下列清单：
- 由于其独特的药理学特性，增加了神经性疼痛的疗效。
- 由于对半衰期和代谢产物的影响极小，因此易于在老年人和肾功能不全患者中使用。
- 基于来自临床前和临床工作的非常有限的证据，与吗啡和芬太尼相比，免疫抑制较少。
- 在没有其他中枢神经系统抑制剂的情况下使用呼吸抑制的天花板效应，可能是因为产生镇痛的固有活性可能低于呼吸抑制。
- 正如维持治疗所证实的那样，对性腺机能减退的影响较小。
- 可能通过κ受体拮抗作用或阿片样物质受体样（ORL-1）激动作用减轻耐受的发展。
- 可能是由于κ受体拮抗作用或ORL-1激动作用引起的抗痛觉过敏作用。
- 对常规治疗无反应的患者的抗抑郁作用。
有趣的是，据推测，由于其结合性质，丁丙诺啡可能能够帮助经历阿片样物质诱导的痛觉过敏的人。
在一篇题为“阿片类药物诱导的痛觉过敏综合综述”的文章中，Lee和合着者阿片类药物诱导的痛觉过敏如下：
阿片样物质诱导的痛觉过敏（OIH）被定义为暴露于阿片样物质引起的伤害性致敏状态。 这种情况的特征是一个似是而非的反应，即接受治疗疼痛的阿片类药物的患者实际上可能对某些疼痛刺激更加敏感。 所经历的疼痛类型可能与潜在的疼痛相同，或者可能与最初的潜在疼痛不同。 OIH似乎是一个明显的，可确定的和特征性的现象，可以解释某些患者的阿片类药物疗效丧失。
值得注意的是，伤害性疼痛是由身体部位的损伤引起的剧烈疼痛。 推测丁丙诺啡具有抗伤害性的特性。
在2014年发表在麻醉学上的一篇文章中，Chen和合着者写道：
已经显示丁丙诺啡通过“丁丙诺啡诱导的抗伤害感受反转阿片类药物诱导的痛觉过敏。” 此外，丁丙诺啡是一种κ-受体拮抗剂，可与脊髓强啡肽（一种内源性κ-受体激动剂）的作用竞争。 由于脊髓强啡肽在阿片样物质暴露后增加并且促成OIH，因此丁丙诺啡对κ-受体结合位点的这种竞争性作用可能降低脊髓强啡肽的作用，导致OIH降低。
处方丁丙诺啡
在一定程度上，在美国，丁丙诺啡已被用于治疗慢性疼痛。 为了治疗慢性疼痛，将Suboxone开出标签。 此外，经皮丁丙诺啡贴剂可用于治疗美国的严重慢性疼痛。
然而，关于使用丁丙诺啡用于此目的的功效尚无统一意见。 目前，很少有研究丁丙诺啡治疗慢性疼痛的研究在方法上过于分散，因此难以彼此比较。
在丁丙诺啡用于治疗慢性疼痛的处方成为以证据为基础的实践之前，需要解决各种问题。 例如，目前的研究在评估疗效时使用了各种疼痛评分量表，因此提供了不一致的分析。 检查丁丙诺啡的研究中的疼痛评分量表需要进行标准化。 此外，需要检查剂量策略和给药途径以用于不同的慢性疼痛表现。
如果丁丙诺啡治疗慢性疼痛的处方曾经成为循证医学，初级保健医师表面上会为这种做法做准备。 2000年，美国“吸毒成瘾治疗法”规定，初级保健医师应使用表III，IV和V药物提供阿片类药物替代疗法。 2002年，FDA批准用丁丙诺啡治疗门诊，将其定性为III类药物。
初级保健医师需要做的一件事就是在门诊环境中开具丁丙诺啡，即完成8小时的训练。 尽管如此，很少有初级保健提供者已经有资格开具丁丙诺啡。
尽管许多初级保健医生可能会对这一建议感到不满，但认为初级保健医生有朝一日可以用丁丙诺啡治疗门诊病人的慢性疼痛，这并不算什么。 除了具有处方丁丙诺啡能力的初级保健医生之外，CDC还为初级保健医师准备了用阿片类药物治疗慢性疼痛的指南。
从本质上讲，CDC指南建议，只有在非阿片类药物治疗不足时，初级保健医师才开出阿片类药物治疗慢性疼痛，并且尽可能以最低剂量开出阿片类药物。 在这方面，丁丙诺啡基本上可以被认为是阿片类药物的替代品。
>来源：
> Aiyer R等人。 用各种丁丙诺啡制剂治疗慢性疼痛：系统回顾临床研究。 麻醉和镇痛。 2017年。[epub提前打印]
> Chen KY，Chen L，Mao J.丁丙诺啡纳洛酮治疗疼痛管理。 麻醉。 2014; 120（5）：1262至1274年。
> Cote J，蒙哥马利L.舌下丁丙诺啡作为慢性疼痛镇痛药：系统评价。 疼痛医学。 2014; 15：1171至1178年。
> Dowell D，Haegerich TM，Chou R. CDC治疗慢性疼痛的阿片类药物治疗指南 - 美国，2016。 MMWR。 2016; 65（1）：1-49。
> Lee M等人。 阿片类药物诱导的痛觉过敏的综述。 疼痛医师。 2011; 14（2）：145-61。