常用药品报销条款的含义

以下药房福利管理,医疗保险和医疗补助偿还条款按字母顺序列出,仅包括几个条款。 请注意,这份清单与完整的保险术语词汇表尽可能相差甚远。

平均制造商价格(AMP)

AMP是Medicaid向药房支付处方药的基础。

医疗保险和医疗补助服务中心将此定义为批发商向药品制造商支付的费用,这不完全是药品支付的真实平均值。 该机构根据分类和管理路线对每个联邦财政季度报告的原始美元价值应用加权因子,然后将加权值加入公式计算联邦上限(见下文)。 FUL是Medicaid付款的实际数量。

平均销售价格(ASP)

CMS使用 ASP作为计算医疗保险B部分的药品报销费用的主要数字。每季度,美国食品和药物管理局许可的每个制药商都必须向CMS报告其向批发商,医院和药店销售的每种产品收取的平均价格。 ASP与AMP的区别主要在于略高。 这种差异源于这样的事实:对于产品类型或购买者而言,ASP没有进行调整。

平均批发价格(AWP)

PBM和健康保险公司绝大多数依靠AWP来计算药品报销率。 它与AMP几乎相同,因为制药商使用相同的标准报告数值。 但是,批发商为产品支付的平均价格通常与AMP不同,如下所述。

汤普森路透每年在红皮书中编辑并发布AWP。

分发费用

将药品费用添加到产品报销费用中,以支付药房的营业成本并提供病人护理和咨询服务。 全国连锁药店协会将这些成本列为包括员工工资,抵押或租金付款,包装药品,向患者提供印刷信息以及与患者一对一会面。 根据产品类型的不同,分配费可能会与私人保险公司协商或由政府健康计划设定,但也应允许药店获得少量利润。 情况并非总是如此,在医疗补助计划中越来越不真实,因为各州正在寻求通常构成单一最大预算项目的计划中的节余。

联邦上限(FUL)

CMS通过将产品的AMP乘以175%来计算分配给医疗补助受益人的大部分药物的FUL。 “病人保护和可负担医疗法”或奥巴马医疗保险条款的规定限制了FUL针对多个制造商提供的品牌处方药和仿制处方药的报销比例。 值得注意的是,各州不必在所有情况下都支付FUL报销。

称为最大允许成本或MAC的公式可以应用于通用处方药产品。